Tricíclicos
Estructura de tres anillos, mecanismos distintos: ordenados por diana y modo de acción
El nombre engaña: «tricíclico» describe su estructura (tres anillos), no su mecanismo, y como grupo son de lo más heterogéneo. Gillman insiste en juzgarlos uno a uno con la lógica de la NbN: la clomipramina y la imipramina son las que tienen acción serotoninérgica clínicamente relevante (la clomipramina, por su metabolito noradrenérgico, se comporta como un SNRI —para muchos, el mejor—); la nortriptilina y la desipramina son noradrenérgicas casi puras (aminas secundarias); y la doxepina y la trimipramina son, en realidad, antihistamínicos H1 más que antidepresivos, mejor entendidos como sedantes o hipnóticos. Es el ejemplo perfecto del argumento de Zohar: agrupar por estructura oculta lo que de verdad importa, el modo de acción. Fuentes: Gillman K, «The TCAs Overview and Update» (psychotropical.com); Zemach S, Zohar J. Asian J Psychiatry 2025;103:104317.
Carga anticolinérgica, en miligramos de difenhidramina
Decir que un fármaco «es anticolinérgico» no permite sumar. Esta escala sí: convierte la afinidad por el receptor muscarínico M1 en una equivalencia frente a la difenhidramina, de modo que 1 mg de un fármaco con equivalencia 3 «pesa» como 3 mg de difenhidramina. Multiplicando por la dosis diaria se obtiene una carga en miligramos que se puede sumar entre todos los fármacos del paciente. Cuanto menor es la Ki, mayor la afinidad y mayor la equivalencia.
| Fármaco | Ki M1 (nM) menor = más afín |
Equivalencia por cada mg |
Dosis habituales mg/día |
Carga a esas dosis mg de difenhidramina |
|---|---|---|---|---|
| Amitriptilina | 8,90 | 8,99 | 50–300 | 449–2697 |
| Doxepina | 23 | 3,48 | 6–300 | 21–1043 |
| Imipramina | 46 | 1,74 | 75–200 | 130–348 |
| Nortriptilina | 53 | 1,51 | 50–150 | 75–226 |
| Difenhidramina (referencia) | 80 | 1 | 25–300 | 25–300 |
Por qué esto importa justo aquí. Los tricíclicos son, con diferencia, los antidepresivos más anticolinérgicos, y la amitriptilina encabeza la lista de toda la psicofarmacología junto a los antiparkinsonianos: a 150 mg/día arrastra unos 1350 mg de equivalentes de difenhidramina, más de cuatro veces la dosis máxima habitual de difenhidramina como hipnótico. La nortriptilina, su metabolito, es seis veces menos anticolinérgica que ella: ése es el argumento farmacológico —no una impresión clínica— para preferirla en personas mayores.
Y la trampa clásica: sedación no es igual a anticolinérgico. La doxepina es intensamente sedante, pero su sedación es sobre todo antihistamínica (Ki H1 de 0,17 nM, la más potente de la tabla), no anticolinérgica. Confundir las dos cosas lleva a cambiar de fármaco en la dirección equivocada.
Sedación: ¿histamina o acetilcolina?
Muchos fármacos que se creen anticolinérgicos solo son antihistamínicos. Distinguirlo cambia la decisión clínica: si lo que molesta es la sedación, el problema puede estar en H1 y no en M1.
| Fármaco | Ki M1 (nM) | Ki H1 (nM) | Lectura |
|---|---|---|---|
| Doxepina | 23 | 0,17 | Mucho más antihistamínica que anticolinérgica |
| Amitriptilina | 8,90 | 8,3 | Las dos cosas por igual |
| Imipramina | 46 | 37 | Las dos cosas por igual |
| Nortriptilina | 53 | 61 | Las dos cosas por igual |
Calculadora de carga anticolinérgica. Para sumar la carga de un paciente concreto, incluyendo los fármacos no psiquiátricos —que suelen ser la mayor parte—: acbcalc.com. Combina la escala ACB (Anticholinergic Cognitive Burden) con la alemana GABS y es de acceso libre, sin registro. Aviso honesto: es un recurso educativo mantenido por dos profesionales a título particular (Rebecca King y Steve Rabino), no una guía oficial ni una herramienta validada por una sociedad científica, y sus propios autores advierten de que no sustituye al criterio médico. Ojo además a que usa escalas ordinales de 0 a 3, mientras que la tabla de arriba es una escala continua: no son intercambiables, sirven para lo mismo por caminos distintos.
Fuente de las dos tablas: Badre N, Geier E. Anticholinergic Equivalence in Psychotropic Medications: A Guide for Psychiatrists. J Clin Psychopharmacol. 2025. doi:10.1097/JCP.0000000000002073 (tablas 1 y 2). La equivalencia se calcula como Ki M1 de la difenhidramina dividida por la Ki M1 del fármaco.
Aviso sobre las Ki. Estas Ki no coinciden del todo con las de la tabla de receptores de este mismo sitio, que procede de otra fuente: aquí la clorpromazina figura con 71 nM y allí con 47; la clozapina con 12 y allí con 14; la olanzapina con 26 y allí con 24. No es un error de ninguna de las dos: las Ki medidas en laboratorios distintos, con tejidos y radioligandos distintos, no son intercambiables. Se conservan las de este artículo porque sus equivalencias derivan de ellas y mezclarlas rompería el cálculo.
Huecos declarados. El artículo no incluye la clomipramina, la desipramina ni la trimipramina: no hay equivalencia publicada y aquí no se inventa ninguna. De los siete tricíclicos de este grupo, solo cuatro tienen cifra.
Serotonina y noradrenalina (aminas terciarias) 3 fármacos
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Amitriptilina
Noradrenalina (NET, vía metabolito); H1 y muscarínicos (antagonista) · Inhibidor de la recaptación / antagonista de receptores
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Clomipramina
Serotonina (SERT) y noradrenalina (NET, vía metabolito) · Inhibidor de la recaptación
-
Imipramina
Noradrenalina (NET) y serotonina (SERT, modesta) · Inhibidor de la recaptación
Predominio noradrenérgico (aminas secundarias) 2 fármacos
Antihistamínicos y sedantes (mal clasificados como antidepresivos) 2 fármacos
Ponte a prueba
Diez preguntas para repasar la clase: cinco de primer orden, tres de análisis y dos casos clínicos. Pulsa cada pregunta para ver la respuesta.
Preguntas de primer orden
1 ¿Qué describe el nombre «tricíclico»?
La estructura (tres anillos fundidos), no el mecanismo. Como grupo son farmacológicamente heterogéneos.
2 ¿Cuál es el tricíclico más serotoninérgico?
La clomipramina, que por su metabolito noradrenérgico se comporta como un SNRI de facto.
3 ¿Qué tricíclicos son noradrenérgicos casi puros?
La nortriptilina y la desipramina (aminas secundarias).
4 ¿Por qué son peligrosos en sobredosis?
Por cardiotoxicidad (bloqueo de canales de sodio, ensanchamiento del QRS y arritmias), convulsiones e hipotensión.
5 ¿Qué efectos adversos «sucios» comparten?
Antagonismo H1 (sedación y peso), muscarínico (efectos anticolinérgicos) y α1 (hipotensión ortostática).
Preguntas de análisis
6 ¿Por qué Gillman y Zohar sostienen que agruparlos por estructura es un error?
Porque la etiqueta estructural oculta el mecanismo: la doxepina y la trimipramina son en realidad antihistamínicos H1 (sedantes), no verdaderos antidepresivos duales.
7 ¿Por qué conviene medir niveles plasmáticos con la clomipramina?
Por su estrecho margen terapéutico y la variabilidad del metabolismo por CYP: ayuda a dosificar y a evitar la toxicidad.
8 La clomipramina es un análogo estructural casi idéntico a la clorpromazina, pero con efectos opuestos. ¿Qué principio ilustra?
Que parecerse en la estructura no implica parecerse en el mecanismo: el fundamento de la nomenclatura basada en neurociencias (NbN).
Casos clínicos
9 Anciano con depresión, glaucoma y prostatismo. ¿Por qué evitar un tricíclico de amina terciaria?
Por su carga anticolinérgica (retención urinaria, crisis de glaucoma, confusión). Si se usa un tricíclico, es preferible una amina secundaria como la nortriptilina.
10 Paciente que acude tras ingerir amitriptilina en sobredosis. ¿Qué vigilas?
Cardiotoxicidad (QRS ancho, arritmias), convulsiones e hipotensión: monitorización cardiaca continua y medidas de soporte.
Material educativo. Cada molécula se describe por su diana y su modo de acción, no por su etiqueta de clase.