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Herramienta · diagnóstico por diagnóstico

Efectividad comparada

Fármaco, psicoterapia o los dos juntos: qué se gana y qué se paga con cada uno. Cada tarjeta compara dos opciones con una sola fuente y dice cuánto beneficio y cuánto daño hay, en números que se le pueden contar a un paciente.

Cómo leer las tarjetas

NNT es a cuántas personas hay que tratar para que una más se beneficie frente al comparador: cuanto más bajo, mejor. NNH es a cuántas hay que tratar para que una más sufra el daño: cuanto más alto, mejor. El NNT se redondea hacia arriba y el NNH hacia abajo; los puntos debajo de la cifra lo dibujan, uno lleno por cada N.

Cuando la fuente no publica cuántos respondieron en cada brazo, no se inventa el NNT: la tarjeta muestra la medida del artículo (RR, OR o DME), en letra más pequeña.

Verde
El beneficio supera al daño. El intervalo no cruza el nulo, la certeza es moderada o alta (o es un ensayo grande e independiente) y el daño medido es menor que el beneficio.
Amarillo
No está claro. Hay señal de beneficio, pero la certeza es baja, es un solo ensayo pequeño, el efecto se pierde al ajustar por sesgo o beneficio y daño quedan cerca.
Rojo
Sin beneficio. No separa del comparador, con datos suficientes para haberlo visto.
Negro
El daño supera al beneficio. El daño medido es mayor que el beneficio. Ninguna tarjeta de esta tanda cae aquí.
Empate
Los dos funcionan igual. Dos tratamientos que funcionan, cara a cara, sin diferencia en el desenlace principal.

Depresión mayor

Antidepresivos, psicoterapia y los dos juntos, en la fase aguda del adulto.

Verde: el beneficio supera al daño.

Antidepresivos frente a placebo

Beneficio

7 NNT

1 de cada 7 tiene una respuesta grande que no habría tenido con placebo (24,5 % frente a 9,6 %).

Daño

Sin NNH

Este análisis no midió los abandonos por efectos adversos. Cipriani 2018: todos los antidepresivos tuvieron más abandonos por efectos adversos que el placebo, con OR de 1,64 a 4,44 (salvo la agomelatina).

Los antidepresivos funcionan, pero el efecto grande que se les atribuye solo lo tiene una minoría. La mayoría de quienes mejoran con el fármaco también habrían mejorado algo con el placebo.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Stone MB, et al. BMJ 2022;378:e067606. PMID 35918097. Datos individuales de 232 ensayos entregados a la FDA, 1979 a 2016.
Población
73 388 participantes, adultos y menores (unos 6,7 % menores de 18). Monoterapia aguda, en su mayoría de 6 a 8 semanas.
Desenlaces
«Respuesta grande»: una de las tres distribuciones del modelo de mezcla, con una mejoría media de 16 puntos en la HAMD17. El NNT de 6,7 (IC 5,7 a 7,7) lo calculan los autores; con las tasas da lo mismo: 1 / (0,245 − 0,096).
Lo que hay que saber
«Respuesta grande» sale de un modelo estadístico y no coincide con la respuesta clásica (bajar el 50 %). La diferencia media frente a placebo fue de 1,75 puntos. El efecto crece con la gravedad basal.
Certeza
Alta en cuanto a datos (todos los ensayos entregados a la FDA, publicados o no).

Amarillo: no está claro.

ISRS frente a placebo

Beneficio

11 NNT

1 de cada 11 entra en remisión gracias al ISRS (35,3 % frente a 25,5 %; NNT 10,2).

Daño

138 NNH

1 de cada 138 tiene un efecto adverso grave atribuible al ISRS (cifra de los autores).

Con los ISRS solos el beneficio es real pero pequeño, y los autores califican la certeza de muy baja porque todos los ensayos tenían alto riesgo de sesgo.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Jakobsen JC, et al. BMC Psychiatry 2017;17:58. PMID 28178949.
Población
131 ECA, 27 422 participantes adultos con depresión mayor.
Desenlaces
Remisión: 1430 de 2211 (64,7 %) sin remisión con ISRS frente a 1493 de 2003 (74,5 %) con placebo; RR 0,88 (IC 0,84 a 0,91). NNT = 1 / (0,353 − 0,255) = 10,2. Efectos adversos graves: OR 1,37 (IC 1,08 a 1,75).
Lo que hay que saber
El artículo imprime 2,7 % para 239 de 8242, pero la cuenta da 2,9 %; con las cuentas crudas el NNH sale cerca de 131. Es una revisión hecha con criterios muy estrictos y sus conclusiones han sido discutidas.
Certeza
Muy baja (GRADE de los autores).

Verde: el beneficio supera al daño.

Psicoterapia frente a atención habitual

Beneficio

6 NNT

1 de cada 6 responde gracias a la psicoterapia (41 % frente a 17 %; NNT de los autores 5,3).

Daño

Sin NNH

Al revés: empeoran menos con psicoterapia (5 %) que en los controles (12 a 13 %).

La psicoterapia para la depresión funciona, aunque más de la mitad no responde y solo un tercio entra en remisión.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Cuijpers P, et al. Acta Psychiatr Scand 2021;144:288-299. PMID 34107050.
Población
228 ECA, 23 574 participantes. Varios tipos de psicoterapia, sin diferencias entre ellas.
Desenlaces
Respuesta: bajar al menos el 50 %, a los 2 meses (± 1). Remisión: un tercio frente a 7 a 13 % en los controles.
Lo que hay que saber
Al ajustar por sesgo de publicación el NNT frente a atención habitual sube a 9,7. En el 89 % de los estudios las tasas se estimaron con un método validado porque no venían publicadas. Frente a lista de espera el NNT es 3,9, pero la lista de espera infla el efecto.
Certeza
Moderada; heterogeneidad alta.

Amarillo: no está claro.

Psicoterapia frente a placebo en pastilla

Beneficio

7 NNT

1 de cada 7 responde gracias a la psicoterapia frente a una pastilla de placebo. NNT 6,7 (IC 3,5 a 23).

Daño

Sin NNH

No medido.

Contra un placebo creíble la ventaja de la psicoterapia se achica, y con solo siete estudios desaparece al ajustar por sesgo de publicación.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Cuijpers P, et al. Acta Psychiatr Scand 2021;144:288-299. PMID 34107050.
Población
7 estudios con brazo de placebo en pastilla.
Desenlaces
Respuesta 41 % frente a 31 %. Ajustado por sesgo de publicación: NNT 14,3, ya no significativo.
Lo que hay que saber
Es la comparación más justa de las tres, y es la que menos estudios tiene.
Certeza
Baja.

Empate: los dos funcionan igual.

Psicoterapia frente a antidepresivo

Beneficio

= RR 0,99

Responden igual: RR 0,99 (IC 0,92 a 1,08).

Daño

RR 1,17 abandonos

Con psicoterapia abandonan menos que con el fármaco: RR 1,17 (IC 1,02 a 1,32).

Para la fase aguda, empezar con psicoterapia o con un antidepresivo da el mismo resultado. La psicoterapia se tolera mejor.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Cuijpers P, et al. World Psychiatry 2020;19:92-107. PMID 31922679. Comprobación con un ensayo: DeRubeis RJ, et al. Arch Gen Psychiatry 2005. PMID 15809408.
Población
Metaanálisis en red: 101 estudios, 11 910 pacientes. DeRubeis: 240 pacientes con depresión moderada a grave.
Desenlaces
Respuesta a corto plazo. En DeRubeis, a las 16 semanas respondió el 58 % con medicación y el 58 % con terapia cognitiva.
Lo que hay que saber
No hay tasas por brazo en el metaanálisis, así que no hay NNT. El ensayo de DeRubeis es de un centro con terapeutas expertos.
Certeza
Moderada.

Verde: el beneficio supera al daño.

Combinado frente a antidepresivo solo

Beneficio

RR 1,25 respuesta

Responden más con la combinación: RR 1,25 (IC 1,14 a 1,37).

4 NNT

En depresión crónica (Keller 2000): 1 de cada 4 responde gracias a añadir psicoterapia (73 % frente a 48 %).

Daño

RR 1,23 abandonos

Con la combinación abandonan menos que con el fármaco solo: RR 1,23 (IC 1,05 a 1,45).

Añadir psicoterapia al antidepresivo mejora la respuesta y no aumenta los abandonos.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Cuijpers P, et al. World Psychiatry 2020;19:92-107. PMID 31922679. Keller MB, et al. N Engl J Med 2000;342:1462-70. PMID 10816183.
Población
Red: 101 estudios. Keller: 681 pacientes con depresión crónica.
Desenlaces
Respuesta aguda. Keller: nefazodona, psicoterapia CBASP o las dos.
Lo que hay que saber
El NNT de 4 viene de un solo ensayo en depresión crónica, y la nefazodona hoy casi no se usa.
Certeza
Moderada.

Verde: el beneficio supera al daño.

Combinado frente a psicoterapia sola

Beneficio

RR 1,27 respuesta

Responden más con la combinación: RR 1,27 (IC 1,14 a 1,39).

4 NNT

En depresión crónica (Keller 2000): 73 % frente a 48 %.

Daño

Sin cifra

Los efectos adversos del fármaco no se cuantificaron frente a la psicoterapia sola.

Añadir un antidepresivo a la psicoterapia también mejora la respuesta.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Cuijpers P, et al. World Psychiatry 2020;19:92-107. PMID 31922679. Keller MB, et al. N Engl J Med 2000. PMID 10816183.
Población
Igual que la tarjeta anterior.
Desenlaces
Respuesta aguda.
Lo que hay que saber
Karyotaki 2016: a los 6 meses o más, la combinación supera al antidepresivo (OR 2,93) y empata con la psicoterapia. La ventaja del fármaco añadido podría no durar.
Certeza
Moderada.

Fármaco por fármaco

Cipriani 2018 juntó 522 ensayos con 116 477 adultos y comparó 21 antidepresivos; los 21 superaron al placebo. Cada cifra es la OR frente a placebo con su intervalo de credibilidad del 95 % (ICr), de la figura 3 y del apéndice. En respuesta y remisión, más de 1 favorece al fármaco; en aceptabilidad (abandono por cualquier causa) y en abandono por efectos adversos, menos de 1 lo favorece.

Respuesta y aceptabilidad frente a placebo Cada punto es la OR y la barra su ICr del 95 %. La línea vertical marca OR = 1, lo mismo que el placebo. Los dos paneles usan la misma escala logarítmica y el mismo orden, de más a menos respuesta.

Respuesta

A la derecha del 1, más respuesta que con placebo.

  1. MirtazapinaOR 1,89, ICr 1,64 a 2,20
  2. DuloxetinaOR 1,85, ICr 1,66 a 2,07
  3. VenlafaxinaOR 1,78, ICr 1,61 a 1,96
  4. ParoxetinaOR 1,75, ICr 1,61 a 1,90
  5. FluvoxaminaOR 1,69, ICr 1,41 a 2,02
  6. EscitalopramOR 1,68, ICr 1,50 a 1,87
  7. SertralinaOR 1,67, ICr 1,49 a 1,87
  8. VortioxetinaOR 1,66, ICr 1,45 a 1,92
  9. BupropiónOR 1,58, ICr 1,35 a 1,86
  10. CitalopramOR 1,52, ICr 1,33 a 1,74
  11. FluoxetinaOR 1,52, ICr 1,40 a 1,66

Aceptabilidad

A la izquierda del 1, menos abandonos que con placebo.

  1. MirtazapinaOR 0,99, ICr 0,85 a 1,15
  2. DuloxetinaOR 1,09, ICr 0,96 a 1,23
  3. VenlafaxinaOR 1,04, ICr 0,93 a 1,15
  4. ParoxetinaOR 0,95, ICr 0,87 a 1,03
  5. FluvoxaminaOR 1,10, ICr 0,91 a 1,33
  6. EscitalopramOR 0,90, ICr 0,80 a 1,02
  7. SertralinaOR 0,96, ICr 0,85 a 1,08
  8. VortioxetinaOR 1,01, ICr 0,86 a 1,19
  9. BupropiónOR 0,96, ICr 0,81 a 1,14
  10. CitalopramOR 0,94, ICr 0,80 a 1,09
  11. FluoxetinaOR 0,88, ICr 0,80 a 0,96
FármacoRespuesta OR (ICr); más de 1 favorece al fármacoAceptabilidad OR (ICr); menos de 1 favorece al fármacoRemisión OR (ICr); más de 1 favorece al fármacoAbandono por efectos adversos OR (ICr); menos de 1 favorece al fármacoLo que dice la evidenciaFuente
Escitalopram ISRS1,68 1,50 a 1,870,90 0,80 a 1,021,64 1,47 a 1,831,72 1,38 a 2,14De los más eficaces y de los más tolerables en los ensayos cara a cara. Certeza moderada en la mayoría de sus comparaciones.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Sertralina ISRS1,67 1,49 a 1,870,96 0,85 a 1,081,52 1,34 a 1,732,01 1,61 a 2,52De los más tolerables cara a cara; la discusión la pone entre los de mejor balance entre respuesta y abandonos.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Paroxetina ISRS1,75 1,61 a 1,900,95 0,87 a 1,031,67 1,53 a 1,822,19 1,90 a 2,53De los más eficaces cara a cara. Es el ISRS anticolinérgico.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Citalopram ISRS1,52 1,33 a 1,740,94 0,80 a 1,091,37 1,20 a 1,571,87 1,39 a 2,51De los más tolerables cara a cara, sin destacar en eficacia. Certeza moderada.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Fluoxetina ISRS1,52 1,40 a 1,660,88 0,80 a 0,961,46 1,34 a 1,601,82 1,56 a 2,13De los fármacos de esta tabla, el único con menos abandonos que el placebo y un intervalo que no cruza el 1. Cara a cara, de los menos eficaces.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Fluvoxamina ISRS1,69 1,41 a 2,021,10 0,91 a 1,331,66 1,35 a 2,052,83 2,12 a 3,80De los menos eficaces y de los que más abandonos tuvieron cara a cara.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Vortioxetina Multimodal1,66 1,45 a 1,921,01 0,86 a 1,191,49 1,29 a 1,721,64 1,25 a 2,14Más eficaz y más tolerable que la media cara a cara, con certeza baja o muy baja en la mayoría de sus comparaciones.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Venlafaxina IRSN1,78 1,61 a 1,961,04 0,93 a 1,151,70 1,54 a 1,892,95 2,49 a 3,51Más eficaz cara a cara, pero de las que más abandonos tuvieron.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Duloxetina IRSN1,85 1,66 a 2,071,09 0,96 a 1,231,78 1,59 a 1,992,48 2,02 a 3,06De las que más abandonos tuvieron cara a cara.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Mirtazapina Otro1,89 1,64 a 2,200,99 0,85 a 1,151,66 1,41 a 1,952,21 1,74 a 2,81De las más eficaces cara a cara, con certeza moderada.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Bupropión Otro1,58 1,35 a 1,860,96 0,81 a 1,141,66 1,40 a 1,972,28 1,68 a 3,10Supera al placebo, como los 21 de la red, pero con certeza baja o muy baja en la mayoría de sus comparaciones, y entre los que mostraron efectos más grandes en los ensayos pequeños y antiguos.Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66
Nortriptilina TricíclicoLa fuente citada no lo mide.La nortriptilina no está en la red de Cipriani, y no encontré un metaanálisis ni un ensayo en adultos que publique tasas de respuesta frente a placebo.
Litio PotenciaciónNo está en la red de Cipriani: el litio se estudió como potenciación.No se usa solo en la depresión unipolar: se añade al antidepresivo. Así, OR de respuesta 2,89 (IC 1,65 a 5,05) en 9 ensayos con 237 pacientes, la mayoría con tricíclicos.Nelson JC, et al. J Affect Disord 2014;168:269-75

Cómo leerlo. La diferencia entre un fármaco y otro es pequeña y los intervalos se solapan, así que el orden del gráfico no es un podio. La certeza fue de moderada a muy baja (GRADE). Y son OR frente a placebo en ensayos agudos de unas 8 semanas: dicen poco de quién sigue bien a los seis meses.

El efecto novedad. En los ensayos cara a cara de Cipriani, el fármaco nuevo del ensayo pareció 1,18 veces más eficaz que cuando ese mismo fármaco era el viejo contra el que se comparaba otro (ICr 1,09 a 1,27). Ajustar por eso achicó las diferencias. Tenlo presente al leer cualquier ensayo pagado por quien vende el fármaco nuevo.

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018;391:1357-66. Figura 3 y apéndice, apartado 7.2. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7. PMID 29477251.

Ansiedad generalizada

Antidepresivos y TCC. Lo que más falta aquí es comparar uno contra otro.

Verde: el beneficio supera al daño.

Antidepresivos frente a placebo

Beneficio

7 NNT

1 de cada 7 responde gracias al antidepresivo. IC 5 a 9.

Daño

17 NNH

1 de cada 17 abandona por efectos adversos. IC 13 a 112.

Los antidepresivos funcionan en el TAG y el beneficio supera al daño: por cada paciente que deja el fármaco por efectos adversos, más de dos responden.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Kopcalic K, et al. Cochrane Database Syst Rev 2025;1:CD012942. PMID 39880377.
Población
37 ECA, 12 226 adultos con TAG moderado a grave, sin comorbilidad médica grave. De 4 a 28 semanas.
Desenlaces
Respuesta: bajar al menos el 50 % en la HAM-A; RR 1,41 (IC 1,29 a 1,55). Abandono por efectos adversos: RR 2,18 (IC 1,81 a 2,61). Los abandonos por cualquier causa no difieren del placebo.
Lo que hay que saber
El NNT y el NNH son de los autores; la revisión no publica las tasas por brazo en el resumen.
Certeza
Alta (GRADE).

Verde: el beneficio supera al daño.

Sertralina frente a placebo

Beneficio

4 NNT

1 de cada 4 responde gracias a la sertralina (63 % frente a 37 %).

Daño

Sin NNH

Abandonaron por efectos adversos menos con sertralina (8 %) que con placebo (10 %).

En el ensayo más grande de sertralina en TAG, la diferencia fue clara y sin más abandonos por efectos adversos.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Allgulander C, et al. Am J Psychiatry 2004;161:1642-9. PMID 15337655.
Población
370 pacientes (182 sertralina, 188 placebo), 12 semanas.
Desenlaces
Respuesta: CGI-I de 1 o 2, última observación arrastrada. NNT = 1 / (0,63 − 0,37) = 3,8.
Lo que hay que saber
Es un ensayo. No comprobé quién lo pagó.
Certeza
Un ECA.

Verde: el beneficio supera al daño.

Escitalopram frente a placebo

Beneficio

5 NNT

1 de cada 5 responde gracias al escitalopram (58 % frente a 38 %).

Daño

26 NNH

1 de cada 26 abandona por efectos adversos (8,9 % frente a 5,1 %), diferencia no significativa.

Funciona, y el daño medido es pequeño y dudoso.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Davidson JRT, et al. Depress Anxiety 2004;19:234-40. PMID 15274172.
Población
315 pacientes (158 y 157), 8 semanas.
Desenlaces
Respuesta, última observación arrastrada. NNT = 1 / 0,20 = 5. NNH = 1 / 0,038 = 26,3.
Lo que hay que saber
Un ensayo; no comprobé quién lo pagó.
Certeza
Un ECA.

Verde: el beneficio supera al daño.

TCC frente a control

Beneficio

g 0,76 tamaño del efecto

Efecto mediano a grande frente a los controles (IC 0,61 a 0,91).

Daño

Sin cifra

No se midieron daños.

La TCC funciona en el TAG, pero cuánto depende de contra qué se compare: mucho frente a lista de espera, poco frente a un placebo psicológico.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Carl E, et al. Cogn Behav Ther 2020;49:1-21. PMID 30760112.
Población
79 ECA, 11 002 participantes.
Desenlaces
g por tipo de control: lista de espera 0,90; placebo psicológico 0,47; atención habitual 0,38; placebo en pastilla 1,44 (solo 3 estudios). Ajustado por sesgo de publicación: 0,66. En el seguimiento: 0,27.
Lo que hay que saber
No hay tasas por brazo, así que no hay NNT. Cochrane (Hunot 2007): RR de no respuesta 0,64 frente a atención habitual o lista de espera; PubMed y PMC imprimen el resumen con dos cifras distintas (0,63 y 0,64).
Certeza
Moderada.

Amarillo: no está claro.

Combinado frente a fármaco solo

Beneficio

= sin diferencia

Respondió el 65 % con TCC y venlafaxina y el 71 % con venlafaxina sola (p = 0,63).

Daño

Sin cifra

No hay pruebas de que añadir TCC a la venlafaxina sume en el TAG, pero el único ensayo es tan pequeño que tampoco lo descarta.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Crits-Christoph P, et al. J Anxiety Disord 2011;25:1087-94. PMID 21840164.
Población
61 pacientes. Solo el 33 % de a quienes se ofreció la TCC la aceptó.
Desenlaces
Respuesta.
Lo que hay que saber
Cuijpers 2014 encontró que la combinación supera al fármaco en depresión, pánico y TOC; el TAG no está en esa lista.
Certeza
Muy baja (un ensayo pequeño).
La fuente citada no lo mide.TCC frente a fármaco: no encontré ningún ensayo cara a cara con tasas por brazo. Carl 2020 advierte que sus efectos de psicoterapia y de fármaco no se pueden comparar entre sí.

Fármaco por fármaco

Slee 2019 publica la diferencia de medias en la HAM-A de cuatro fármacos; del resto dice si fue eficaz y si se toleró. La tabla de evidencia del TAG del sitio tiene los ensayos de cada fila.

FármacoLo que dice la evidenciaFuente
Escitalopram ISRSDM −2,45 en la HAM-A (ICr −3,27 a −1,63), con buena aceptabilidad. En su ensayo pivote, NNT 5.Slee A, et al. Lancet 2019;393:768-77
Davidson JRT, et al. Depress Anxiety 2004;19:234-40
Sertralina ISRSEficaz y bien tolerada en la red, con muestras pequeñas. En su ensayo más grande, NNT 4.Slee A, et al. Lancet 2019;393:768-77
Allgulander C, et al. Am J Psychiatry 2004;161:1642-9
Paroxetina ISRSEficaz, pero peor tolerada que el placebo.Slee A, et al. Lancet 2019;393:768-77
Fluoxetina ISRSLas redes no coinciden: Slee 2019 la da eficaz y bien tolerada con muestra pequeña; He 2019 no la vio superar al placebo.Slee A, et al. Lancet 2019;393:768-77
Citalopram ISRSFuente de calidad limitada, declarada.Sin ensayo controlado en TAG: solo una serie retrospectiva de 13 pacientes.
Fluvoxamina ISRSLa fuente citada no lo mide.Cero ensayos controlados en TAG; los que tiene son de ansiedad social.
Vortioxetina MultimodalDiscordante: dos ensayos positivos y tres negativos.Tabla del TAG del sitio
Venlafaxina IRSNDM −2,69 (ICr −3,50 a −1,89), con buena aceptabilidad.Slee A, et al. Lancet 2019;393:768-77
Duloxetina IRSNDM −3,13 (ICr −4,13 a −2,13), la mayor de los antidepresivos de la red, con buena aceptabilidad.Slee A, et al. Lancet 2019;393:768-77
Mirtazapina OtroEficaz y bien tolerada en Slee, con muestra pequeña. Fuera de la red, solo un estudio abierto de 44 pacientes.Slee A, et al. Lancet 2019;393:768-77
Bupropión OtroUn ensayo doble ciego de 24 pacientes contra escitalopram, sin placebo: eficacia comparable.Bystritsky A, et al. Psychopharmacol Bull 2008;41:46-51
Nortriptilina TricíclicoLa fuente citada no lo mide.No encontré ningún ensayo controlado de nortriptilina en TAG.
Litio EstabilizadorLa fuente citada no lo mide.No encontré ningún ensayo controlado de litio en TAG; solo una revisión de historias.

Pánico

El único diagnóstico con un ensayo que comparó todo contra todo: TCC, fármaco, los dos y placebo.

Amarillo: no está claro.

Antidepresivos frente a placebo

Beneficio

7 NNT

1 de cada 7 responde gracias al antidepresivo. IC 6 a 9.

Daño

? sin cifra

Más abandonos por efectos adversos con tricíclicos e ISRS que con placebo; el resumen no da la cifra.

Funcionan, con un NNT parecido al de la depresión y el TAG, pero la calidad de los ensayos es baja.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Bighelli I, et al. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD010676. PMID 29620793.
Población
41 ECA; 6500 participantes en el análisis de respuesta.
Desenlaces
Fracaso de la respuesta: RR 0,72 (IC 0,66 a 0,79). Abandono por cualquier causa: menos con antidepresivo, NNT 27.
Lo que hay que saber
Las tasas por brazo no están en el resumen. Chawla 2022 (red, 87 estudios): con ISRS, RR de remisión 1,38 y RR de efectos adversos 1,19; sertralina y escitalopram con mejor balance.
Certeza
Baja (GRADE).

Amarillo: no está claro.

TCC frente a placebo

Beneficio

4 NNT

1 de cada 4 responde gracias a la TCC (48,7 % frente a 21,7 %).

Daño

Sin cifra

El resumen no da daños.

La TCC funciona en pánico tanto como la imipramina, en el único ensayo que comparó todo contra todo.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Barlow DH, et al. JAMA 2000;283:2529-36. PMID 10815116.
Población
312 pacientes, 4 centros. Brazo de placebo solo: 24 pacientes.
Desenlaces
Respuesta en la PDSS a los 3 meses, intención de tratar. NNT = 1 / 0,27 = 3,7.
Lo que hay que saber
El brazo de placebo es muy pequeño. En la CGI la diferencia aguda no fue significativa (53,9 % frente a 37,5 %).
Certeza
Un ECA, financiado con fondos públicos.

Empate: los dos funcionan igual.

TCC frente a imipramina

Beneficio

= agudo

Al terminar la fase aguda, igual: 48,7 % con TCC y 45,8 % con imipramina.

9 NNT

6 meses después de suspender: 1 de cada 9 sigue bien gracias a haber hecho TCC en lugar de imipramina (31,9 % frente a 19,7 %).

Daño

Sin cifra

Mientras se toman, rinden igual. Lo que distingue a la TCC es que el efecto dura después de terminar.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Barlow DH, et al. JAMA 2000;283:2529-36. PMID 10815116.
Población
TCC 77, imipramina 83.
Desenlaces
PDSS en la fase aguda; CGI en el seguimiento sin tratamiento. NNT = 1 / 0,122 = 8,2.
Lo que hay que saber
La imipramina es un tricíclico; con ISRS no hay un ensayo igual.
Certeza
Un ECA.

Amarillo: no está claro.

Combinado frente a TCC sola

Beneficio

RR 1,17 agudo

Responden más con la combinación mientras dura el tratamiento: RR 1,17 (IC 1,05 a 1,31).

= al suspender

Al terminar el tratamiento la ventaja se pierde: RR 0,96 (IC 0,79 a 1,16).

Daño

26 NNH

1 de cada 26 abandona por efectos adversos con la combinación (cifra de los autores, aproximada).

Añadir el fármaco a la TCC ayuda mientras se toma y deja de ayudar cuando se retira, a costa de más efectos adversos.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Furukawa TA, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004364. PMID 17253502.
Población
23 comparaciones, 1709 pacientes.
Desenlaces
Respuesta aguda y al terminar el tratamiento.
Lo que hay que saber
La versión del mismo trabajo en BJP 2006 da RR 1,16 (IC 1,03 a 1,30) para la combinación frente a psicoterapia; hay que decidir cuál citar. En Barlow, con mantenimiento, la combinación sí superó a la TCC (57,1 % frente a 39,5 %, NNT 6).
Certeza
Moderada a baja.

Verde: el beneficio supera al daño.

Combinado frente a antidepresivo solo

Beneficio

RR 1,24 agudo

RR 1,24 (IC 1,02 a 1,52).

RR 1,61 al suspender

Después de terminar, la ventaja crece: RR 1,61 (IC 1,23 a 2,11).

Daño

Sin cifra

Añadir TCC al antidepresivo mejora el resultado, y la mejora se mantiene cuando se retira el fármaco.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Furukawa TA, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD004364. PMID 17253502.
Población
23 comparaciones, 1709 pacientes.
Desenlaces
Respuesta.
Lo que hay que saber
Barlow 2000, tras 6 meses de mantenimiento: combinación 57,1 % frente a imipramina 37,8 %, NNT 6.
Certeza
Moderada a baja.

TOC

Donde la exposición con prevención de respuesta tiene los NNT más bajos de la página, y los ISRS piden dosis altas.

Verde: el beneficio supera al daño.

ISRS frente a placebo

Beneficio

5 NNT

A dosis alta, 1 de cada 5 responde gracias al ISRS (NNT 4,5; IC 3,6 a 6,3). A dosis baja o media, 1 de cada 7 (NNT 6,3).

Daño

14 NNH

A dosis alta, 1 de cada 14 abandona por efectos adversos (NNH 14,3; IC 9,9 a 50). A dosis media, 1 de cada 16 (NNH 16,7).

En el TOC los ISRS funcionan mejor a dosis altas, al contrario que en la depresión, y pagan por ello con más abandonos por efectos adversos.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Bloch MH, et al. Mol Psychiatry 2010;15:850-5. PMID 19468281.
Población
9 ECA de dosis fija, 2268 adultos, 8 a 13 semanas.
Desenlaces
Diferencia absoluta de riesgo de respuesta: 0,22 a dosis alta y 0,16 a dosis baja o media. NNT y NNH de los autores (texto completo).
Lo que hay que saber
Cada ensayo definió respuesta a su manera. Soomro 2008 (Cochrane, 13 estudios, 2697 personas): RR de respuesta 1,84 (IC 1,56 a 2,17).
Certeza
Moderada.

Verde: el beneficio supera al daño.

Exposición con prevención de respuesta frente a placebo

Beneficio

2 NNT

1 de cada 2 responde gracias a la exposición (62 % frente a 8 %).

Daño

Sin cifra

El resumen no da daños.

La exposición con prevención de respuesta es el tratamiento con el NNT más bajo de toda esta página.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Foa EB, et al. Am J Psychiatry 2005;162:151-61. PMID 15625214.
Población
122 adultos ambulatorios, 3 centros. Exposición intensiva 4 semanas y 8 sesiones de mantenimiento.
Desenlaces
Respuesta por CGI a las 12 semanas, muestra tratada. NNT = 1 / 0,54 = 1,9.
Lo que hay que saber
El resumen no da el número por brazo ni define «tratados». La exposición no se puede hacer a ciegas.
Certeza
Un ECA, fondos públicos.

Verde: el beneficio supera al daño.

Exposición frente a clomipramina

Beneficio

5 NNT

1 de cada 5 responde gracias a elegir la exposición en lugar de la clomipramina (62 % frente a 42 %).

Daño

Sin cifra

La exposición le ganó al fármaco de referencia del TOC.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Foa EB, et al. Am J Psychiatry 2005;162:151-61. PMID 15625214.
Población
Igual que la tarjeta anterior. Clomipramina hasta 250 mg al día.
Desenlaces
CGI a las 12 semanas. NNT = 1 / 0,20 = 5.
Lo que hay que saber
Los autores extienden la conclusión a los demás ISRS «por implicación»; no se probó.
Certeza
Un ECA.

Empate: los dos funcionan igual.

Combinado frente a exposición sola

Beneficio

= sin diferencia

Respondió el 70 % con la combinación y el 62 % con la exposición sola, sin diferencia significativa.

Daño

Sin cifra

Si la exposición está disponible y se hace bien, añadir clomipramina no suma en este ensayo.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Foa EB, et al. Am J Psychiatry 2005;162:151-61. PMID 15625214.
Población
Igual.
Desenlaces
CGI a las 12 semanas.
Lo que hay que saber
Cuijpers 2014 sí encontró que la combinación supera al fármaco solo en el TOC (aquí: 70 % frente a 42 %, NNT 4).
Certeza
Un ECA.

Verde: el beneficio supera al daño.

Exposición añadida al ISRS frente a risperidona añadida

Beneficio

2 NNT

1 de cada 2 responde gracias a añadir exposición en lugar de risperidona (80 % frente a 22,5 %).

Daño

= abandonos

Abandonaron por efectos intolerables 4 de 40 con risperidona, 2 de 20 con placebo y ninguno con exposición.

Cuando el ISRS no basta, añadir exposición funciona mucho mejor que añadir un antipsicótico.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Simpson HB, et al. JAMA Psychiatry 2013;70:1190-9. PMID 24026523.
Población
100 adultos con Y-BOCS de 16 o más tras 12 semanas o más de un inhibidor de la recaptación. 8 semanas.
Desenlaces
Respuesta: bajar al menos el 25 % en la Y-BOCS. NNT = 1 / 0,575 = 1,7.
Lo que hay que saber
La exposición no fue ciega y tuvo mucho más contacto con el clínico.
Certeza
Un ECA, fondos públicos.

Amarillo: no está claro.

Risperidona añadida al ISRS frente a placebo

Beneficio

14 NNT

Diferencia no significativa: 22,5 % frente a 15 % (NNT de los autores: 13,3).

Daño

Sin cifra

El 88 % con risperidona y el 72 % con placebo refirieron efectos adversos; no se dan los denominadores.

En este ensayo la risperidona añadida no separó del placebo, pero era demasiado pequeño para descartar un efecto modesto.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Simpson HB, et al. JAMA Psychiatry 2013;70:1190-9. PMID 24026523.
Población
40 con risperidona, 20 con placebo.
Desenlaces
Respuesta en la Y-BOCS.
Lo que hay que saber
Hueco: no revisé hoy los metaanálisis de antipsicóticos añadidos en el TOC.
Certeza
Baja (un ensayo pequeño).
Pendiente de revisión del autor.Foa 2005: el resumen no da el número de pacientes por brazo ni define la muestra «tratada»; los NNT se confirman con el texto completo.

Trastorno límite

Ningún fármaco trata el trastorno; la psicoterapia específica sí lo mejora.

Rojo: sin beneficio.

Fármacos frente a placebo

Beneficio

× sin beneficio

Ningún fármaco superó al placebo en gravedad, autolesión, conducta suicida ni funcionamiento.

Daño

= abandonos

Antipsicóticos: abandonos RR 1,11 (IC 0,89 a 1,38); efectos adversos no graves RR 1,07.

Ningún fármaco trata el trastorno límite. Lo único con señal, de certeza baja, es una mejoría pequeña en los problemas interpersonales.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Stoffers-Winterling JM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2022;11:CD012956. PMID 36375174.
Población
46 ECA, 2769 participantes, 29 fármacos.
Desenlaces
Gravedad: antipsicóticos DME −0,18 (IC −0,45 a 0,08); antidepresivos −0,27; estabilizadores −0,07. Problemas interpersonales: antipsicóticos −0,21 (IC −0,34 a −0,08); estabilizadores −0,58 (IC −1,14 a −0,02).
Lo que hay que saber
17 ensayos fueron pagados total o parcialmente por la industria. La APA 2024 y Pascual 2023 llegan a lo mismo: el fármaco, si se usa, es complemento de la psicoterapia y para un síntoma o una comorbilidad.
Certeza
Muy baja a baja.

Verde: el beneficio supera al daño.

Psicoterapia específica frente a atención habitual

Beneficio

DME −0,52 gravedad

Baja la gravedad del trastorno: 3,6 puntos en la escala de Zanarini, más que el mínimo que nota el paciente (3,0).

Daño

= abandonos

No reduce los abandonos frente a la atención habitual. Efectos adversos: muy pocos datos.

La psicoterapia diseñada para el trastorno límite es lo único que ha mostrado mejorar el trastorno en sí.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Storebø OJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2020;5:CD012955. PMID 32368793.
Población
75 ECA, 4507 participantes, la mayoría mujeres.
Desenlaces
Gravedad DME −0,52 (IC −0,70 a −0,33; certeza moderada). Autolesión −0,32, conducta suicida −0,34, funcionamiento −0,45 (certeza baja).
Lo que hay que saber
Las distintas psicoterapias (TDC, mentalización, esquemas, transferencia) no se diferencian claramente entre sí. No hay tasas por brazo en el resumen, así que no hay NNT.
Certeza
Moderada en gravedad; baja en lo demás.

Amarillo: no está claro.

Cada grupo de fármacos frente a no tomarlo, en la vida real

Beneficio

HR 0,88 rehospitalización

Con fármacos para el TDAH, menos rehospitalización psiquiátrica (IC 0,83 a 0,94). La clozapina, 0,54 (IC 0,32 a 0,91), pero en solo 30 pacientes.

Daño

HR 1,38 rehospitalización

Con benzodiacepinas, más rehospitalización psiquiátrica (IC 1,32 a 1,43); con antipsicóticos 1,19 y con antidepresivos 1,18. Los estabilizadores no cambiaron nada.

Fuera de los ensayos, los periodos con benzodiacepinas, antipsicóticos o antidepresivos coincidieron con más ingresos, y los periodos con fármacos para el TDAH, con menos. Es asociación, no causa.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Lieslehto J, et al. Acta Psychiatr Scand 2023;147:603-13. PMID 37094828.
Población
17 532 personas con trastorno límite en los registros de Suecia, 2006 a 2018; cada una comparada consigo misma, con y sin el fármaco.
Desenlaces
Rehospitalización psiquiátrica y hospitalización por cualquier causa o muerte. Por fármaco: bupropión 0,84, metilfenidato 0,90, lisdexanfetamina 0,79; paroxetina 1,36 y haloperidol 1,49.
Lo que hay que saber
No hay datos de gravedad, indicación ni psicoterapia, y empezar un fármaco en plena crisis puede inflar el riesgo. Quitar el primer mes de cada periodo no cambió los resultados. Financiación pública de Finlandia y Suecia; varios autores declaran honorarios de Janssen, Lilly, Otsuka, Lundbeck y otras.
Certeza
Observacional; no la califica GRADE.

Rojo: sin beneficio.

Lamotrigina frente a placebo

Beneficio

× sin beneficio

Igual que placebo al año: ZAN-BPD 11,3 frente a 11,5 (diferencia 0,1; IC −1,8 a 2,0).

Daño

Sin cifra

El ensayo grande de lamotrigina en trastorno límite fue negativo en todo.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Crawford MJ, et al. Am J Psychiatry 2018;175:756-64. PMID 29621901 (LABILE).
Población
276 personas, hasta 400 mg al día, 52 semanas.
Desenlaces
ZAN-BPD a las 52 semanas; secundarios sin diferencias; costos parecidos.
Lo que hay que saber
Al año solo el 36 % con lamotrigina y el 42 % con placebo seguían tomando la medicación del estudio.
Certeza
Un ECA grande, fondos públicos.

Amarillo: no está claro.

Quetiapina 150 mg frente a placebo

Beneficio

+ mejoría

Con 150 mg al día bajó más la ZAN-BPD que con placebo; entre quienes terminaron respondió el 82 % frente al 48 %.

Daño

+ efectos adversos

Con 300 mg hubo más efectos adversos; la sedación se asoció a abandono.

Un ensayo pequeño sugiere que dosis bajas de quetiapina ayudan, por 8 semanas. Es la base de su uso para un síntoma diana y por tiempo limitado.

Fuente, población y lo que hay que saber
Fuente
Black DW, et al. Am J Psychiatry 2014;171:1174-82. PMID 24968985.
Población
95 personas (33, 33 y 29), 8 semanas.
Desenlaces
ZAN-BPD en un modelo mixto. Completaron el 67 %.
Lo que hay que saber
El porcentaje de respondedores es solo de quienes terminaron, así que no lo convierto en NNT.
Certeza
Baja (un ensayo pequeño).

Esquizofrenia

La mesa abre con la red de Schneider-Thoma 2026: 24 antipsicóticos en la fase aguda, con 256 ensayos doble ciego y 58 948 personas en el desenlace principal. Elige un desenlace, fija los fármacos que te interesen y míralos cambiar de puesto al pasar de uno a otro. Es lo que estas redes enseñan y ninguna tabla suelta deja ver: nadie gana en todo.

La red de Huhn 2019 sigue aquí, con 32 antipsicóticos y trece desenlaces, porque trae fármacos y desenlaces que la red nueva no publica por fármaco, como la flufenazina, los síntomas depresivos, el funcionamiento social y la acatisia. Las dos redes no se mezclan en un mismo panel, y cada una ordena sus propias cifras.

Lo que se busca

Cuánto mejora frente a placebo. En las diferencias de medias estandarizadas, más negativo es mejor.

Lo que cuesta

Qué pasa a cambio. Aquí, más alto es peor, salvo donde el propio valor baja, que también se dice.

Fijados 0 de 5 Toca un fármaco del gráfico para seguirlo por todos los desenlaces.

    Cómo se lee esto sin equivocarse

    • Todo es contra placebo. Ninguna de estas cifras sale de un ensayo entre dos antipsicóticos. Que dos aparezcan uno junto al otro es un orden dentro de la red, no un cara a cara.
    • El intervalo manda sobre el puesto. Las barras huecas son las que no separan del placebo: su valor puede ser el más bajo del panel y no significar nada. Y entre dos vecinos con intervalos solapados, el orden no es un dato.
    • La n de cada fila cambia lo que se puede decir. En la red de 2019, la clozapina lleva 270 participantes en eficacia y la olanzapina, 5602, y por eso la primera encabeza la red con un intervalo cuatro veces más ancho.
    • Un hueco es del artículo, no del sitio. Cada desenlace dice al pie quién falta en su panel. No estar no es estar bien.
    • La certeza de la evidencia fue baja o muy baja en la mayoría de las comparaciones frente a placebo de la red de 2019, según los propios autores. La red de 2026 la juzgó con CINeMA por cada comparación, y su apéndice, que trae ese detalle, no se tuvo.
    • Las dos redes miden distinto. La de 2026 da intervalos de confianza y odds ratio; la de 2019, intervalos de credibilidad y razón de riesgo. Por eso una cifra de una no se compara con la de la otra en el mismo panel.

    Material educativo. Elegir un tratamiento no es leer un ranking: depende del paciente, de sus comorbilidades, de lo que ya ha probado, de lo que tiene a mano y de lo que esté dispuesto a tolerar. No reemplaza el criterio clínico.

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