STAR*D
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression
67 % o 35 % Remisión acumulada tras hasta cuatro pasos, según quién la cuente.
La pregunta
Si un paciente con depresión no remite con el primer antidepresivo, ¿qué conviene hacer después, y cuántos llegan a remitir si se insiste paso a paso?
El diseño
4041 adultos con depresión mayor no psicótica en 41 centros de psiquiatría y atención primaria de Norteamérica. Se inscribió a gente que buscaba atención, no a voluntarios reclutados, y se admitieron comorbilidades médicas y psiquiátricas comunes, para que se pareciera a la consulta real.
Abierto y semialeatorizado. Todos empezaban con citalopram. Quien no remitía o no lo toleraba pasaba al siguiente nivel, hasta cuatro: 3671 pacientes en el primer paso y 123 en el cuarto. Quien mejoraba podía entrar a un seguimiento naturalista de 12 meses.
La remisión del artículo de resumen se midió con la QIDS-SR16 (5 o menos, equivalente a 7 o menos en la Hamilton de 17 ítems).
Lo que encontró
Remisión con la QIDS-SR16 de 36,8 %, 30,6 %, 13,7 % y 13,0 % en los pasos 1 a 4. Acumulada, 67 %.
Quien necesitó más pasos recayó más durante el seguimiento, y quien entró al seguimiento en remisión recayó menos que quien entró solo mejorado.
Lo que cambió
Dejó dos mensajes. El primero, que cada paso rinde menos que el anterior, y que el tercero y el cuarto rinden poco.
El segundo, que sumando pasos dos de cada tres remiten. Ese es el que discute el reanálisis de abajo.
Críticas y reanálisis
Pigott 2023 rehízo el análisis con los datos de cada paciente. El protocolo decía que el desenlace principal era la remisión en la Hamilton aplicada a ciegas (menos de 8), y excluía como desenlace de investigación cualquier escala aplicada en la consulta sin cegamiento. El artículo de resumen usó la QIDS-SR, aplicada en la consulta.
Además se analizaron 99 pacientes que ya estaban en remisión en la Hamilton al entrar, y 125 que lo estaban al empezar el siguiente nivel. Con la Hamilton y sin ellos, la remisión acumulada fue 35,0 %: cerca de la mitad de lo publicado.
Lo que no cambia: el diseño abierto sin grupo placebo no permite saber cuánto de cualquiera de las dos cifras es efecto del fármaco.
Qué preguntarle
- ¿Qué escala mide el desenlace principal y quién la aplica?
- ¿A quién se deja fuera del análisis, y por qué?
- ¿Qué significa «acumulada» cuando cada paso pierde pacientes?