CATIE
Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness
74 % Dejó el antipsicótico asignado antes de 18 meses.
La pregunta
En la esquizofrenia crónica, fuera de un ensayo de registro, ¿rinden más los antipsicóticos de segunda generación que uno de primera? Y cuando uno falla, ¿a cuál cambiar?
El diseño
Fase 1. 1493 pacientes en 57 centros de EE. UU., aleatorizados a doble ciego a olanzapina (7,5 a 30 mg), perfenazina (8 a 32 mg), quetiapina (200 a 800 mg) o risperidona (1,5 a 6 mg), hasta 18 meses. La ziprasidona (40 a 160 mg) se sumó cuando la aprobó la FDA. El desenlace principal fue el tiempo hasta dejar el fármaco por cualquier causa, que junta eficacia y tolerancia en una sola cifra.
Fase 2E. 99 pacientes que habían dejado un atípico, sobre todo por falta de eficacia, aleatorizados a clozapina abierta (49) o a otro atípico a ciegas (olanzapina 19, quetiapina 15, risperidona 16).
Fase 2T. 444 pacientes que habían dejado el atípico de la fase 1, reasignados a ciegas a uno distinto: olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona.
Fase 3. 270 pacientes que habían dejado el tratamiento en las fases anteriores eligieron, con su médico y abiertamente, entre nueve opciones: siete orales, flufenazina de depósito o una combinación de dos.
Lo que encontró
Fase 1. El 74 % dejó el fármaco antes de los 18 meses (1061 de 1432 que tomaron al menos una dosis): olanzapina 64 %, perfenazina 75 %, quetiapina 82 %, risperidona 74 %, ziprasidona 79 %. La olanzapina duró más que la quetiapina y la risperidona, con más aumento de peso y más alteraciones de la glucosa y los lípidos. La perfenazina rindió como la quetiapina, la risperidona y la ziprasidona, y se dejó más por efectos extrapiramidales.
Fase 2E. Mediana hasta dejar el fármaco: clozapina 10,5 meses, quetiapina 3,3, risperidona 2,8 y olanzapina 2,7. La diferencia fue significativa frente a quetiapina y risperidona, no frente a olanzapina. Por falta de eficacia, la clozapina duró más que las tres. Un paciente con clozapina hizo agranulocitosis y otro eosinofilia; los dos la suspendieron.
Fase 2T. Risperidona 7,0 meses y olanzapina 6,3, contra quetiapina 4,0 y ziprasidona 2,8. En quien venía de dejar el anterior por ineficacia, la olanzapina superó a la quetiapina y a la ziprasidona, y la risperidona a la quetiapina. En quien lo dejó por intolerancia no hubo diferencias.
Fase 3. Casi nadie eligió la flufenazina de depósito (9) ni la perfenazina (4); las demás opciones las eligieron entre 33 y 41 pacientes cada una. Los que eligieron clozapina o combinación eran los más sintomáticos. Solo el 7 % dejó el tratamiento por intolerancia. Los autores concluyen que la clozapina se usó poco en quien había respondido mal antes.
Lo que cambió
Dejó tres ideas. Que en la esquizofrenia crónica dejar el antipsicótico es lo habitual. Que un típico, la perfenazina, no rindió peor que tres de los atípicos. Y que entre los atípicos pesaron mucho los efectos adversos: la olanzapina duró más y engordó más.
La fase 2E dio el argumento clínico más sólido del estudio: en quien ya falló un atípico, cambiar a clozapina rinde más que cambiar a otro atípico.
Críticas y reanálisis
El desenlace junta cosas distintas. Dejar el fármaco por ineficacia, por un efecto adverso o por decisión del paciente cuenta igual, y la cifra no dice cuál pesó.
La fase de clozapina tiene dos límites. Era abierta mientras los comparadores iban a ciegas, y tenía pocos pacientes por brazo. Meltzer y Gadaleta añaden que, aunque debía incluir solo a quien no había respondido, admitió a pacientes que no cumplían ese criterio.
Meltzer y Gadaleta escriben contra la lectura que se hizo. Sostienen que CATIE contribuyó a que se siguieran usando los típicos y que un análisis posterior del mismo estudio encontró más mejoría cognitiva con atípicos en quien no tenía discinesia tardía. Meltzer declara apoyo de varias farmacéuticas y acciones en ACADIA: su crítica es un punto de vista con intereses declarados.
Qué preguntarle
- ¿Qué pierdes y qué ganas cuando el desenlace principal es dejar el fármaco por cualquier causa?
- Si la rama de clozapina era abierta y las demás a ciegas, ¿cuánto pesa eso en su ventaja?
- ¿Por qué casi nadie eligió el depósito en la fase 3, si era la opción pensada para quien no se toma la pastilla?