Abstinencia alcohólica, con la CIWA-Ar

Antes de la escala: el riesgo de una abstinencia complicada

La CIWA-Ar mide lo que hay ahora. Para estimar quién se va a complicar, la ASAM acepta la PAWSS en el paciente con enfermedad médica (recomendación VII.12). La creó el equipo de Maldonado: en el estudio piloto, con 68 pacientes, acertó en todos con un punto de corte de 4 (Maldonado 2014); en la validación prospectiva, con 403 pacientes y el mismo corte de 4 o más, tuvo una sensibilidad del 93,1 % y una especificidad del 99,5 % (Maldonado 2015). Esa validación dejó fuera a quien ya tenía una CIWA-Ar de 20 o más y a quien no podía comunicarse.

Se aplica a quien bebió en los últimos 30 días o llega con alcoholemia positiva, que es la población en la que se validó (Wood 2018). Son diez preguntas de sí o no y cada sí suma un punto. Ocho salen de la entrevista y dos del examen y del laboratorio.

En la validación, de quienes sacaron 4 o más, el 93,1 % tuvo una abstinencia complicada, y de quienes sacaron menos de 4, el 99,5 % no la tuvo (Maldonado 2015). La revisión de JAMA la puso como la mejor de las escalas de riesgo, con un cociente de probabilidad de 174 para 4 o más y de 0,07 para menos de 4, y avisa de un sesgo: la pregunta de la hiperactividad autonómica ya es parte de la abstinencia que intenta predecir (Wood 2018).

Fuera del hospital general funciona peor. En un centro de desintoxicación de Vancouver, donde el 77 % de los ingresados tuvo una abstinencia grave, el corte de 4 dejó una especificidad del 11 al 18 %, y el mejor corte subió a 6 o 7 sin pasar de una sensibilidad del 55 % (Crepeault 2025). Por eso conviene usarla donde se pensó, en el paciente que ingresa por otra cosa.

La CIWA-Ar, puntuada

Diez ítems, de 0 a 67 puntos (Sullivan 1989). Los cortes son los de la tabla 1 de la ASAM: menos de 10, leve; de 10 a 18, moderada; 19 o más, grave, y complicada si además hay convulsión, delirium o alucinaciones nuevas. La misma guía advierte que no hay acuerdo sobre qué puntuación separa cada grado y que la decisión es del clínico; otras fuentes cortan en 8 o en 15.

Por síntomas, no por horario

La ASAM prefiere dar la benzodiacepina según la puntuación, y no a horas fijas, cuando hay personal entrenado para puntuar (IV.27 y V.23). La razón está en dos ensayos. En Saitz 1994, con 101 pacientes, la dosificación por síntomas duró una mediana de 9 horas frente a 68, con 100 mg de clordiazepóxido frente a 425, sin diferencias en gravedad, convulsiones ni delirium (Saitz 1994). En Daeppen 2002, con 117, solo el 39 % del grupo por síntomas necesitó oxazepam, frente al 100 % del de horario fijo, con 37,5 mg de media frente a 231,4 mg; hubo una convulsión en el grupo por síntomas (Daeppen 2002).

Cada cuánto se repite la escala

En el hospital, con abstinencia moderada o grave, o con medicación: cada 1 a 4 horas durante 24 horas. Cuando se estabiliza, con una CIWA-Ar por debajo de 10 durante 24 horas, cada 4 a 8 horas otras 24. La abstinencia leve con bajo riesgo se puede observar hasta 36 horas, y pasado ese tiempo es poco probable que se agrave (V.1). En el ambulatorio, un control diario hasta 5 días después de dejar de beber (IV.1).

Las dosis

Son las pautas de ejemplo del apéndice V de la guía de la ASAM, que ella misma llama ejemplos: cada hospital ajusta su protocolo. Las de benzodiacepina están escritas en clordiazepóxido (ASAM 2020).

Con diazepam, la guía pone como ejemplo de carga 20 mg cada hora hasta que la CIWA-Ar baje de 10, o 20 mg cada hora durante 1 a 2 horas o hasta que el paciente quede sedado. Y como ejemplo de dosis según la puntuación, 15 mg de oxazepam con una CIWA-Ar de 8 a 15 y 30 mg por encima de 15 (glosario). En atención primaria, si la abstinencia no baja de 10 tras una dosis adecuada, por ejemplo 80 mg de diazepam, o el paciente queda sedado, se traslada a urgencias o a un servicio hospitalario (VII.3); y la abstinencia grave se manda directo a urgencias (VII.1).

Las alternativas, con su dosis

El fenobarbital, solo en manos de clínicos con experiencia (IV.37 y V.32), y por vía parenteral solo en unidades muy vigiladas, como la UCI (V.35).

Qué benzodiacepina

Ninguna es más eficaz que otra, pero la ASAM prefiere las de acción larga por lo que dura su efecto (IV.20 y V.19). Para la carga inicial en la abstinencia grave prefiere diazepam o clordiazepóxido (IV.29 y V.24). Con enfermedad hepática importante, o mientras llegan los exámenes, una que dependa menos del metabolismo hepático, o una dosis menor (IV.21, V.20 y VII.24); la ASAM no nombra cuál, y otras fuentes nombran el lorazepam o el oxazepam en el cirrótico y en el mayor (Jesse 2017; ACLP, guía docente 2022).

Frente a placebo, las benzodiacepinas reducen las convulsiones: RR 0,16 (IC 95 % 0,04 a 0,69), en 3 estudios y 324 participantes (Cochrane, Amato 2010).

Tiamina

Las dosis cambian mucho según la fuente, y la diferencia importa: una cosa es prevenir la encefalopatía de Wernicke y otra tratarla. En el hospital, la ASAM prefiere la vía intravenosa o intramuscular, sobre todo con mala nutrición, malabsorción o complicaciones graves de la abstinencia (V.7), y pide tiamina a todo paciente que entra en UCI por abstinencia (V.8).

¿Antes que la glucosa? Aquí las fuentes no coinciden. La EFNS pide la tiamina antes de cualquier carbohidrato, y tiamina parenteral a todo paciente en riesgo que llega a urgencias (EFNS 2010). La ASAM 2020 dice que la tiamina y la glucosa pueden darse en cualquier orden o a la vez, y reconoce que las guías anteriores, incluida la suya, pedían la tiamina primero (V.7).

Convulsiones y delirium tremens

Las convulsiones aparecen entre las 6 y las 48 horas de la última bebida, más del 90 % dentro de las primeras 48. El delirium tremens empieza a las 48 a 72 horas y puede durar hasta dos semanas, y hasta el 30 % de quienes convulsionan progresan a él. Con detección temprana y tratamiento, la mortalidad esperada es del 1 % o menos (Jesse 2017). La guía docente de la ACLP sitúa el delirium a las 72 a 96 horas (ACLP, guía docente 2022).

Después de una convulsión, una benzodiacepina de acción rápida, como lorazepam o diazepam, de inmediato; el fenobarbital es una opción, pero menos preferida (VI.4).

En el delirium la ASAM pide sedar hasta una somnolencia ligera, con benzodiacepinas como primera línea (VI.13). Los antipsicóticos van solo como coadyuvantes, nunca solos (VI.20); los agonistas α2, los betabloqueantes y el paraldehído no se usan para tratar el delirium (VI.21); y la fenitoína, solo si hay una epilepsia de base (VI.6).

Si la abstinencia sigue grave pese a dosis altas de benzodiacepina, la ASAM la llama resistente y acepta añadir fenobarbital con vigilancia estrecha (VI.27), propofol en el paciente ya intubado (VI.28) y dexmedetomidina en la UCI (VI.29).

Tratar sin benzodiacepinas: el desacuerdo

Lo que dice la ASAM

Las benzodiacepinas son la primera línea, porque está documentado que reducen los síntomas, las convulsiones y el delirium (IV.13 y V.13). Pero la ASAM no está en contra de las alternativas: las acepta en un lugar preciso.

• Carbamazepina o gabapentina en la abstinencia leve, si se decide medicar (IV.16 y V.15), y como alternativas en la moderada (IV.17 y V.16). Si las benzodiacepinas están contraindicadas, son apropiadas en la leve o moderada (V.28). La gabapentina es buena elección si de todos modos se va a usar para el trastorno por consumo de alcohol (IV.32 y V.27).
• Fenobarbital, solo en manos de clínicos con experiencia, por su margen terapéutico estrecho (IV.37 y V.32). Con esa condición, es una alternativa en la abstinencia grave del ambulatorio vigilado (IV.18 y IV.38); en el hospital, solo cuando la benzodiacepina está contraindicada (V.17 y V.32) o añadido a ella con vigilancia estrecha (V.34). Por vía parenteral, solo en unidades muy vigiladas, como la UCI (V.35).
• Valproato, solo como coadyuvante: no hay evidencia para usarlo solo (V.29 y V.31).

La frontera es el riesgo. La guía escribe que hay evidencia de que la carbamazepina y la gabapentina son tan eficaces como las benzodiacepinas en monoterapia en el paciente de bajo riesgo, y que no hay evidencia suficiente para preferirlas en quien tiene riesgo de abstinencia grave, convulsiones o delirium. En la abstinencia grave del hospital, si la benzodiacepina está contraindicada, la alternativa que nombra es el fenobarbital (V.17); en el ambulatorio vigilado acepta también carbamazepina o gabapentina en ese caso (IV.18).

Y desaconseja el alcohol oral o intravenoso (IV.42), el baclofeno por falta de evidencia (IV.43), el magnesio (IV.44) y los agonistas α2 solos para prevenir convulsiones o delirium (IV.40) (ASAM 2020).

Los metaanálisis van en la misma dirección. Cochrane no encontró evidencia suficiente a favor de los anticonvulsivos (Cochrane, Minozzi 2010) ni pudo concluir nada sobre el baclofeno (Cochrane, Liu 2019). En 8 estudios retrospectivos con 2.030 pacientes hospitalizados, la evidencia no basta para un uso amplio de la gabapentina (Mattle 2022).

Lo que dice la ACLP

La ACLP no tiene una posición, una guía ni un consenso sobre la abstinencia alcohólica. Lo más cercano es su guía docente de 2022, escrita para residentes: dice que las benzodiacepinas siguen siendo la base del tratamiento, deja el fenobarbital para los casos refractarios y la dexmedetomidina como coadyuvante con vigilancia en UCI. No menciona la gabapentina ni el valproato (ACLP, guía docente 2022).

Lo que dice Maldonado

Maldonado acepta que las benzodiacepinas son el estándar, pero les cuenta los costos: deterioro cognitivo, efectos neurológicos y médicos, y datos que sugieren más recaída en el consumo y más potencial de abuso. Sostiene que varias alternativas son eficaces y seguras, y propone un protocolo que ahorra benzodiacepinas (Maldonado 2017). Es una revisión narrativa. Su ensayo propio, con 47 pacientes, comparó carga de benzodiacepina con dosificación por síntomas y no encontró diferencias en la CIWA-Ar ni en la dosis total (Maldonado 2012).

Los datos a favor vienen sobre todo de otros grupos:

• Gabapentina frente a lorazepam, en 100 pacientes ambulatorios con CIWA-Ar de 10 o más: la gabapentina a dosis alta fue «estadísticamente superior pero clínicamente similar», con menos consumo durante y justo después del tratamiento (Myrick 2009).
• Fenobarbital en urgencias, una dosis intravenosa de 10 mg/kg más el protocolo de lorazepam, en 102 pacientes: ingreso en UCI del 8 % frente al 25 %, sin más efectos adversos (Rosenson 2013).
• Un sistema entero que cambió de protocolo, en 22.899 hospitalizaciones de Kaiser Permanente: el uso de benzodiacepinas bajó del 78,1 % al 60,7 %, y bajaron el ingreso en UCI (razón de tasas ajustada 0,71) y la estancia (0,71). Es un estudio de antes y después, no un ensayo (Smith 2022).
• Gabapentina en la interconsulta de la Clínica Mayo, 77 pacientes: ninguno pasó a un nivel de cuidado mayor ni tuvo una convulsión documentada (Leung 2018).

En resumen

La benzodiacepina sigue siendo la primera línea, y es lo que tiene ensayos que muestran menos convulsiones y menos delirium (Mayo-Smith 1997; Cochrane, Amato 2010). Las alternativas tienen su lugar, y la propia ASAM lo reconoce: en la abstinencia leve o moderada, cuando la benzodiacepina está contraindicada, y el fenobarbital en manos de un equipo que lo conoce. Lo que falta es un ensayo grande que compare los dos caminos en el paciente hospitalizado.