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Venta libre y suplementos que chocan con los psicofármacos

El paciente rara vez los menciona, porque no los considera medicamentos, y en la historia clínica casi nunca aparecen. Hay que preguntarlos por su nombre: «¿toma algo para la acidez, para dormir, para la gripe, algo natural?». Cada fila dice con qué choca, por qué y qué se ha visto, con la fuerza de la evidencia a la vista.

Omeprazol y esomeprazol

Evidencia sólida
Con qué
Citalopram, escitalopram, diazepam.
Por qué
Inhiben el CYP2C19, que es una de las vías por las que se eliminan.
Qué pasa
La etiqueta del citalopram baja el techo a 20 mg/día cuando se toma con un inhibidor del CYP2C19, por el riesgo de QT largo. Con escitalopram, el omeprazol subió el AUC un 51 % en voluntarios sanos. Con diazepam, el omeprazol redujo el aclaramiento en los metabolizadores rápidos; el lansoprazol y el pantoprazol no lo hicieron.
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Cimetidina

Evidencia moderada
Con qué
Tricíclicos, clozapina, citalopram, clordiazepóxido.
Por qué
Inhibe varias enzimas del citocromo a la vez, sin preferencia por una.
Qué pasa
Sube los niveles del psicofármaco. Con desipramina el aumento se vio solo en los hidroxiladores rápidos del CYP2D6. Hay un caso de toxicidad por clozapina que no se repitió al cambiar a ranitidina. La etiqueta del citalopram registra un 43 % más de AUC.
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Hierba de San Juan (Hypericum)

Evidencia sólida
Con qué
Alprazolam y otros sustratos del CYP3A4, metadona, anticonceptivos orales, ISRS.
Por qué
Induce el CYP3A4 y la glicoproteína P, y además tiene efecto serotoninérgico propio.
Qué pasa
A los 14 días el AUC del alprazolam cayó a la mitad y su vida media pasó de 12,4 a 6,0 horas. Con anticonceptivos hubo sangrado intermenstrual en 7 de 12 mujeres frente a 2 de 12, y se han descrito embarazos. La metadona bajó al 47 % con síntomas de abstinencia. Con ISRS hay casos de síndrome serotoninérgico.
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Dextrometorfano (jarabes para la tos)

Evidencia sólida
Con qué
IMAO, incluido el linezolid; fluoxetina, paroxetina y bupropión.
Por qué
Inhibe débilmente la recaptación de serotonina, y los inhibidores del CYP2D6 suben su nivel.
Qué pasa
Con IMAO hay toxicidad serotoninérgica, algunas veces mortal. Con ISRS, los casos publicados fueron con dosis supraterapéuticas de dextrometorfano. Que el bupropión sube el dextrometorfano lo aprovecha a propósito la combinación Auvelity, y su etiqueta lo dice.
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Antihistamínicos de primera generación (difenhidramina, doxilamina, clorfeniramina)

Evidencia sólida
Con qué
Tricíclicos, clozapina, olanzapina, quetiapina, benzodiacepinas; venlafaxina.
Por qué
Suman bloqueo muscarínico y sedación. La difenhidramina además inhibe el CYP2D6.
Qué pasa
Vienen en los antigripales y en las pastillas para dormir de venta libre. En hospitalizados de 70 años o más, la difenhidramina aumentó los síntomas de delirium (RR 1,7) y la sonda urinaria (RR 2,5), con relación dosis-respuesta. Bajó el aclaramiento oral de la venlafaxina de 104 a 43 L/h. Los criterios de Beers la desaconsejan en el paciente mayor.
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Descongestionantes (pseudoefedrina, fenilefrina, efedrina)

Evidencia moderada
Con qué
IMAO y linezolid.
Por qué
Liberan noradrenalina, y el IMAO no la degrada.
Qué pasa
Sube la presión arterial. La moclobemida multiplicó el efecto presor de la efedrina por 3,2 en la sistólica y por 3,8 en la diastólica, en voluntarios. El linezolid subió la presión con pseudoefedrina. Con los IMAO irreversibles no se encontró un estudio controlado, y Gillman argumenta que el riesgo es menor de lo que se enseña.
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Antiinflamatorios (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco)

Evidencia sólida
Con qué
Litio; ISRS e IRSN.
Por qué
Con el litio, reducen su aclaramiento renal. Con los ISRS, la falta de serotonina en las plaquetas se suma a la lesión de la mucosa gástrica.
Qué pasa
Intoxicación por litio: en las notificaciones a la FDA el celecoxib subió la litemia hasta un 99 %, y hay notificaciones con otros 14 AINE. Sangrado digestivo alto: OR 2,36 con el ISRS solo y 6,33 con ISRS y AINE; en mayores de 50 años sin otros factores, uno de cada 106 al año con la combinación.
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Toronja (pomelo) y su jugo

Evidencia sólida
Con qué
Buspirona, triazolam, lurasidona.
Por qué
Sus furanocumarinas inhiben de forma irreversible el CYP3A4 del intestino.
Qué pasa
El AUC de la buspirona se multiplicó por 9,2 y el del triazolam por 1,5, con más somnolencia. La etiqueta de la lurasidona pide evitarla.
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Cafeína (café, bebidas energéticas, analgésicos combinados)

Evidencia sólida
Con qué
Fluvoxamina; clozapina.
Por qué
Se elimina por el CYP1A2, que la fluvoxamina inhibe con mucha potencia y que comparte con la clozapina.
Qué pasa
Con fluvoxamina la vida media de la cafeína pasó de 4,9 a 56 horas: el café de siempre se vuelve insomnio y ansiedad. Con clozapina el efecto es pequeño, alrededor de un 20 % más de nivel, y solo importa en quien ya está en el límite.
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Tabaco

Evidencia sólida
Con qué
Clozapina, olanzapina, fluvoxamina.
Por qué
Los hidrocarburos del humo inducen el CYP1A2.
Qué pasa
Quien fuma necesita más dosis. Al dejar de fumar, o al internarse en un hospital donde no se fuma, el nivel sube en pocos días: hay un caso en que la clozapina con su metabolito pasó de unos 600 ng/mL a 2,5 µg/mL, con toxicidad anticolinérgica. Consenso de manual, sin fuente primaria asignada.Que la nicotina sola no induzca el CYP1A2, y que por eso el parche o el chicle no mantengan los niveles, es lo que se enseña en farmacología; falta la cita primaria.
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Ginkgo biloba

Evidencia débil
Con qué
Anticoagulantes y antiagregantes; en teoría ISRS; trazodona.
Por qué
Se le atribuyó un efecto antiplaquetario por antagonismo del factor activador de plaquetas.
Qué pasa
Hay casos de sangrado con warfarina o con aspirina, y un caso de coma con trazodona. Pero un metaanálisis de 18 ensayos con 1985 personas no encontró efecto sobre la agregación plaquetaria, el TP ni el TTPa, y no se encontró evidencia directa de sangrado con ISRS. Es una precaución razonable con evidencia débil.
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Valeriana

Evidencia débil
Con qué
Benzodiacepinas, hipnóticos, alcohol.
Por qué
Solo la suma teórica de sedación: casi no toca el metabolismo.
Qué pasa
Con 1000 mg cada noche durante 14 días no cambió el CYP2D6, y con alprazolam solo subió el pico de 25 a 31 ng/mL, sin cambio en el AUC.
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Quedaron fuera porque no se encontró fuente primaria: SAMe con clomipramina, bicarbonato con litio, antiácidos de aluminio y magnesio, hierba de San Juan con quetiapina, clobazam con omeprazol y cafeína con litio.

Las otras herramientas

Internación involuntaria: los cinco criteriosQué hay que poder demostrar, y qué queda sin documentar.Cambiar de antipsicóticoDiagnóstico, dosis, tiempo de exposición, formulación y fallos previos.Agitación aguda: qué dosis y cuánto tarda en calmarDosis, intervalo de repetición y tope del día, y los minutos hasta la calma, con su intervalo de confianza.Abstinencia alcohólica, con la CIWA-ArCuánta abstinencia hay, qué se hace con ella y qué dice cada fuente.Empezar un antipsicótico de depósitoCarga, solapamiento oral y la ventana de la dosis perdida.Equivalencia de antipsicóticosCuánto de este fármaco equivale a 20 mg de olanzapina, y según quién.Retirar una benzodiacepina: Ashton y el descenso hiperbólicoQué método, a qué ritmo y dónde se atasca.Equivalencia de benzodiacepinas (tabla de Ashton)Cuánto diazepam equivale a esta dosis, y según qué tabla.Hojas para entregarle al pacienteQué mirar, cuándo alarmarse y a quién llamar.Guiones de respiración y de crisis, para leer en voz altaQué decir, palabra por palabra, y en quién no hacerlo.Prescribir en el paciente mayor: Beers, STOPP/START y carga anticolinérgicaQué conviene no dar a partir de los 65 años, y cuánto anticolinérgico suma lo que ya toma.Antipsicóticos: efectos adversos comparadosCuál pesa menos en lo que más le preocupa a este paciente.Antidepresivos: efectos adversos comparadosQué esperar en las primeras semanas, y qué vigilar con cada uno.Gabapentinoides, fármacos Z y benzodiacepinas: efectos adversos comparadosCuánto seda, cuánto marea y qué riesgo de dependencia trae cada uno.Cuestionarios validados en españolCuál usar, dónde cortar y qué significa el resultado.

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