Lamotrigina

Qué es

Lamotrigina. Grupo: Estabilizador del ánimo (anticonvulsivo). En nomenclatura basada en neurociencias: Bloqueador de canal de sodio dependiente de voltaje, sobre Glutamato, GABA. Bloquea canales de sodio dependientes de voltaje en estado inactivado, lo que estabiliza la membrana neuronal y reduce la liberación de glutamato. Aquí bloqueador sí es literal: a diferencia de los gabapentinoides, que se unen a una subunidad auxiliar del canal de calcio y lo modulan sin taparlo, la lamotrigina actúa sobre el canal mismo y lo mantiene cerrado mientras está inactivado. Esa es la razón de que la nomenclatura basada en neurociencias les dé modos de acción distintos pese a agruparlos en la misma familia de bloqueadores de canales catiónicos. Y explica por qué se comporta como anticonvulsivo y como estabilizador y no como antimaníaco: frena la excitación sostenida, no el tono dopaminérgico.

Dosis y farmacocinética

Se empieza con 25 miligramos al día durante dos semanas (12,5 miligramos si el paciente toma valproato; 50 miligramos si toma un inductor). El rango habitual va de 100 a 200 miligramos al día en el trastorno bipolar. La vida media es de 25 a 33 horas en monoterapia; se acorta a la mitad con inductores y se dobla con valproato. Metabolismo: Glucuronidación hepática por UGT1A4, no por citocromo P450. De ahí que sus interacciones sean con inductores e inhibidores de la glucuronidación y no con los citocromo habituales..

Cómo se sube y cómo se baja

La titulación lenta no es burocracia: es la medida que baja el riesgo de exantema grave, y saltársela es el error más caro de este fármaco. Esquema estándar en monoterapia: 25 miligramos al día dos semanas, 50 miligramos al día dos semanas, 100 miligramos al día una semana, 200 miligramos al día. Con valproato se parte por la mitad (25 miligramos a días alternos las dos primeras semanas) porque el valproato inhibe la glucuronidación y dobla los niveles. Con carbamazepina u otro inductor se dobla, porque la inducción hepática reduce a la mitad la concentración. Si se interrumpe el tratamiento más de cinco días, la titulación se reinicia desde el principio: la tolerancia al exantema se pierde.

Para qué se usa

Indicaciones: Estados Unidos (F D A, etiqueta de 2025). Epilepsia: adyuvante desde los 2 años en crisis de inicio parcial, tónico-clónicas generalizadas primarias y crisis del síndrome de Lennox-Gastaut; conversión a monoterapia desde los 16 años en quien viene de carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona o valproato. Bipolar: tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar I para retrasar el tiempo hasta la aparición de episodios del ánimo en pacientes tratados de un episodio agudo con terapia estándar. Y la propia etiqueta pone el límite, con todas las letras: no se recomienda el tratamiento de episodios maníacos o mixtos agudos y la eficacia de LAMICTAL en el tratamiento agudo de los episodios del ánimo no se ha establecido. Es decir: lo que este sitio repite sobre la lamotrigina no es una interpretación nuestra, está escrito en la ficha técnica. No es sustancia controlada en ninguno de los países cotejados. Fuera de ficha técnica: TOC resistente (segunda línea según la guía CANMAT/ICOCS 2025, véase abajo) y depresión bipolar aguda. Hueco declarado: en la Unión Europea la lamotrigina no tiene autorización centralizada de la E M A sino nacional, país por país, y esas fichas técnicas no se han cotejado aquí. Tampoco se cotejó la de Colombia ni la de ningún otro país de la región. Son tres preguntas distintas y se mezclan siempre. Mantenimiento: es la indicación aprobada, sobre dos estudios de 18 meses, y es donde su eficacia se sostiene mejor, previniendo el polo depresivo. Depresión bipolar aguda: No está aprobada. De cinco ensayos controlados con placebo solo uno fue positivo; un metaanálisis da un tamaño de efecto de 0,27 en conjunto, que sube a 0,47 en la depresión grave (Hamilton al menos 24) y baja a 0,07 en la leve. Dicho de otro modo: cuanto más grave el episodio, más se le nota. Manía: sin eficacia para tratarla ni para prevenirla, aunque tampoco aumenta el riesgo de virajes frente a placebo. Sobre niveles: la dosis máxima estudiada es 200 miligramos al día y se ha propuesto un rango terapéutico aproximado de 4 a 11 microgramos/mL en valle de 12 horas, que muchos pacientes no alcanzan con 200 miligramos. Fuente de este párrafo: Osser DN, Psychiatric Times, 14 a 11 a 2025.

Lo que lo distingue

Se buscaba un antifolato y salió un antiepiléptico: la hipótesis de partida era que los anticonvulsivos funcionaban por reducir el folato, y resultó falsa.

Efectos adversos

Lo frecuente: Exantema (benigno en el 8,3 por ciento con lamotrigina frente al 6,4 por ciento con placebo en los ensayos controlados en trastornos del ánimo; Calabrese 2002, ), cefalea, mareo, visión borrosa, náusea, insomnio. Notablemente: no se asocia a ganancia de peso y produce menos sedación y menos efectos neurocognitivos que los demás estabilizadores, que es la razón por la que muchos pacientes la prefieren. Lo grave, aunque sea raro: Exantema grave: síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. En los ensayos en trastornos del ánimo, el exantema grave fue de 0,08 por ciento con monoterapia inicial y de 0,13 por ciento con terapia adyuvante (Seo 2011, ). El riesgo se concentra en las primeras 8 semanas y sube con la titulación rápida y con el valproato concomitante. Cualquier exantema en ese periodo obliga a suspender y evaluar, no a esperar. También descritos: linfohistiocitosis hemofagocítica y meningitis aséptica, ambas raras.

Interacciones y contraindicaciones

Valproato: inhibe la glucuronidación y aproximadamente dobla los niveles de lamotrigina, así que la titulación se parte por la mitad. Carbamazepina y otros inductores (fenitoína, fenobarbital, rifampicina): inducen su metabolismo hepático, de modo que con ellos la probabilidad de necesitar más de 200 miligramos es mucho mayor. Anticonceptivos orales con estrógeno: inducen la glucuronidación y bajan los niveles hasta a la mitad, con rebote en la semana de descanso. No tiene interacciones relevantes por citocromo P450. Hipersensibilidad conocida. Precaución extrema si hubo exantema previo con lamotrigina: no se reintroduce sin valoración especializada.

Poblaciones especiales

Embarazo: los datos de grandes registros son tranquilizadores en comparación con otros anticonvulsivos, aunque los niveles caen mucho durante la gestación por aumento de la glucuronidación y suelen requerir ajuste y control posparto. En el anciano no hace falta ajuste sistemático por edad, pero sí atención a la polifarmacia. Genética y corazón, según la etiqueta de la F D A: en portadores de HLA-B*1502 el riesgo de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica es unas 2 a 3 veces mayor en algunas poblaciones asiáticas, así que sopesa riesgo y beneficio (5.1); tiene actividad antiarrítmica de clase IB y puede ensanchar el QRS, así que sopésala con cuidado en la cardiopatía estructural o funcional importante (5.4). En insuficiencia hepática moderada o grave sin ascitis, baja un 25 por ciento las dosis de inicio, de escalada y de mantenimiento, y un 50 por ciento si hay ascitis (2.1).

Antes de cerrar

Esto es material docente, no una guía de prescripción. Antes de prescribir, confirma la dosis en la ficha técnica de tu país, porque cambia entre agencias. Y si oyes algo que no cuadra, escríbeme: la página tiene una sección de correcciones.