Anfetamina (sales mixtas)

Qué es

Anfetamina (sales mixtas). Grupo: Psicoestimulante de la familia de las anfetaminas; liberador de dopamina y noradrenalina. Mezcla cuatro sales (sacarato y sulfato de dextroanfetamina, aspartato y sulfato de anfetamina), con d- y l-anfetamina en proporción de 3 a 1 (etiquetas de la F D A). En nomenclatura basada en neurociencias: Inhibidor de la recaptación y liberador, sobre Dopamina, noradrenalina. La etiqueta de la F D A lo resume así: bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica y aumenta su liberación al espacio extraneuronal. Lo que la separa del metilfenidato está en la terminal. Entra en la neurona a través del transportador de dopamina y del de noradrenalina, saca las catecolaminas de las vesículas hacia el citosol y hace que el transportador trabaje al revés, de modo que la dopamina sale sin necesidad de que la neurona dispare (Sulzer 2005, ). El receptor TAAR1, dentro de la terminal, participa en la regulación de los transportadores y media parte de la acción de los psicoestimulantes de tipo anfetamina (Miller 2011, ). En la revisión de Faraone 2018, la anfetamina inhibe el el transportador de dopamina y el el transportador de noradrenalina, inhibe el el transportador vesicular de monoaminas y la actividad de la monoaminooxidasa, mientras que el metilfenidato inhibe el el transportador de dopamina y el el transportador de noradrenalina y redistribuye el el transportador vesicular de monoaminas (). La nomenclatura basada en neurociencias la clasifica en los dominios de dopamina y noradrenalina, como inhibidor de la recaptación de el transportador de dopamina y el transportador de noradrenalina y liberador de dopamina y noradrenalina (Zemach y Zohar 2025, tabla 3).

Dosis y farmacocinética

Dosis de inicio: Adderall en trastorno por déficit de atención e hiperactividad: 2,5 miligramos al día de 3 a 5 años; 5 miligramos una o dos veces al día desde los 6 años. Adderall XR: 10 miligramos por la mañana de 6 a 12 años (o 5 miligramos), 10 miligramos al día de 13 a 17 años y 20 miligramos al día en adultos (etiquetas de la F D A). Rango habitual: Adderall en narcolepsia: 5 a 60 miligramos al día, repartidos. Adderall XR en adultos: 20, 40 o 60 miligramos al día en el ensayo pivotal. El techo es Adderall en trastorno por déficit de atención e hiperactividad: rara vez hace falta pasar de 40 miligramos al día. Adderall XR: 30 miligramos al día de 6 a 12 años, y 20 miligramos en ese grupo si hay insuficiencia renal grave; en el adulto con insuficiencia renal grave, la dosis recomendada es 15 miligramos (etiquetas de la F D A). Para adultos y adolescentes, la etiqueta de Adderall XR no da un tope en la sección de dosis. La vida media es de Con Adderall XR, 10 horas para la d-anfetamina y 13 para la l-anfetamina en adultos; 9 y 11 horas en niños de 6 a 12 años. Con la liberación inmediata, de 9,77 a 11 horas para la d-anfetamina y de 11,5 a 13,8 para la l-anfetamina. El pico de Adderall XR llega a las 7 horas (etiquetas de la F D A). La orina la mueve mucho: con orina alcalina se elimina menos. Metabolismo: Se oxida en la posición 4 del anillo de benceno; el citocromo 2D6 forma la 4-hidroxianfetamina, y como es polimórfico, el metabolismo puede variar entre personas. Buena parte sale sin cambios por la orina, y ahí manda el pH. Con un pKa de 9,9, la orina alcalina la ioniza menos y reduce su eliminación renal, y la ácida la aumenta. Con pH normal se recupera en orina cerca de la mitad de la dosis, y según el pH esa cifra va del 1 por ciento al 75 por ciento. La disfunción hepática y la renal pueden frenar su eliminación y prolongar la exposición. La d-anfetamina no se dializa (etiquetas de la F D A de Adderall y Adderall XR)..

Cómo se sube y cómo se baja

Liberación inmediata en trastorno por déficit de atención e hiperactividad: subir 2,5 miligramos cada semana de 3 a 5 años y 5 miligramos cada semana desde los 6. La primera toma al despertar y una o dos más cada 4 a 6 horas; evita las tomas al final de la tarde por el insomnio. Narcolepsia: de 6 a 12 años, empezar con 5 miligramos y subir 5 miligramos cada semana; desde los 12, empezar con 10 miligramos y subir 10 miligramos cada semana. Adderall XR: de 6 a 12 años, subir 5 o 10 miligramos cada semana; de 13 a 17, pasar a 20 miligramos tras una semana si no basta. Quien toma la liberación inmediata en dos tomas puede pasar a Adderall XR con la misma dosis total una vez al día. La cápsula se traga entera o se abre y se espolvorea sobre compota de manzana, sin masticar las perlas ni partir la dosis de una cápsula (etiquetas de la F D A).

Para qué se usa

Indicaciones: Estados Unidos. Adderall: trastorno por déficit de atención e hiperactividad y narcolepsia; no se recomienda en menores de 3 años con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Adderall XR: trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos y en niños desde los 6 años; no se recomienda en menores de 6 años. Adderall XR está en la lista II de sustancias controladas. El metaanálisis en red de Cortese 2018, con 133 ensayos doble ciego, es la referencia. Ojo con el alcance: el grupo anfetaminas incluye la lisdexanfetamina, y el análisis no separa las sales mixtas. En niños y adolescentes, con la valoración del clínico cerca de las 12 semanas, las anfetaminas redujeron los síntomas frente a placebo con un diferencia de medias estandarizada de −1,02 (intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento −1,19 a −0,85); con la valoración de los profesores, en las comparaciones disponibles, solo superaron al placebo el metilfenidato y el modafinilo. En adultos, el diferencia de medias estandarizada fue de −0,79 (−0,99 a −0,58), el mayor de todos. En las comparaciones directas superaron al modafinilo, a la atomoxetina y al metilfenidato, en niños (diferencia de medias estandarizada de −0,46 a −0,24) y en adultos (de −0,94 a −0,29). Lo pagaron en tolerabilidad: más abandonos por efectos adversos que con placebo en niños (odds ratio 2,30; intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento 1,36 a 3,89) y en adultos (odds ratio 3,26; 1,54 a 6,92). Con todo, los autores proponen las anfetaminas como primera elección en adultos, y el metilfenidato en niños y adolescentes. No hubo datos suficientes a las 26 y 52 semanas (). Los ensayos de Adderall XR. En 584 niños de 6 a 12 años, 10, 20 y 30 miligramos durante 3 semanas mejoraron la conducta según los profesores y los padres, por la mañana y por la tarde, y la mejoría creció con la dosis (Biederman 2002, ). En 255 adultos, 20, 40 y 60 miligramos durante 4 semanas redujeron los síntomas con un tamaño del efecto medio de 0,8 y un efecto que duró hasta 12 horas; que la dosis de 60 miligramos rindiera más en los casos graves salió de un análisis post hoc (Weisler 2006, ). En la extensión abierta de ese ensayo, 223 adultos con 20 a 60 miligramos al día mantuvieron la mejoría hasta 24 meses (Biederman 2005, ). Narcolepsia. Es indicación de la etiqueta de la liberación inmediata, con 5 a 60 miligramos al día. Esta ficha no cotejó ensayos en narcolepsia.

Lo que lo distingue

El primer estimulante que se probó en niños con problemas de conducta fue una anfetamina, no el metilfenidato. En 1937 Charles Bradley dio Benzedrina a los niños de un hogar en Providence para tratarles el dolor de cabeza, y lo que cambió fue su rendimiento escolar y su conducta. Esos estudios quedaron casi olvidados unos 25 años (Strohl 2011, ).

Efectos adversos

Lo frecuente: Adultos con Adderall XR, frente a placebo: boca seca 35 por ciento frente a 5 por ciento, menos apetito 33 por ciento frente a 3 por ciento, insomnio 27 por ciento frente a 13 por ciento, cefalea 26 por ciento frente a 13 por ciento, pérdida de peso 10 por ciento frente a 0 por ciento, y náuseas, ansiedad y agitación 8 por ciento cada una. Niños de 6 a 12 años: menos apetito 22 por ciento frente a 2 por ciento, insomnio 17 por ciento frente a 2 por ciento, dolor abdominal 14 por ciento frente a 10 por ciento y labilidad emocional 9 por ciento frente a 2 por ciento (etiqueta de la F D A de Adderall XR). En la extensión de 24 meses en adultos: boca seca 43 por ciento, insomnio 32 por ciento, menos apetito 32 por ciento y cefalea 30 por ciento. Lo grave, aunque sea raro: Abuso, mal uso y adicción. Es la advertencia enmarcada: alto potencial de abuso y de mal uso, que puede llevar a un trastorno por consumo y a sobredosis y muerte, con más riesgo a dosis altas o por vías no aprobadas, como inhalada o inyectada. El 11 de mayo de 2023 la F D A pidió actualizar el recuadro de todos los estimulantes para que contaran el mismo riesgo de mal uso, abuso, adicción y sobredosis, y añadió que nunca se comparten. Según ese comunicado, entre el 56 por ciento y el 80 por ciento de quienes los usan sin indicación los consiguen de amigos o familiares. Psicosis y manía. En los ensayos, los síntomas psicóticos o maníacos nuevos aparecieron en cerca del 0,1 por ciento de los tratados con estimulantes y en el 0 por ciento con placebo; antes de empezar hay que buscar factores de riesgo de manía (etiqueta de la F D A). En 221.846 adolescentes y adultos jóvenes de 13 a 25 años con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, emparejados por puntaje de propensión, hubo psicosis nueva tratada con antipsicótico en el 0,21 por ciento con anfetamina y en el 0,10 por ciento con metilfenidato (hazard ratio 1,65; intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento 1,31 a 2,09), cerca de 1 de cada 660 pacientes en total. Es un estudio observacional con datos de aseguradoras (Moran 2019, ). Corazón y vasos. Hubo muerte súbita en pacientes con cardiopatía estructural u otra cardiopatía grave; la presión sube de 2 a 4 mmHg y el pulso de 3 a 6 latidos por minuto de media (etiqueta de la F D A). En el metaanálisis de Zhang 2022, con 19 estudios observacionales y 3.931.532 participantes, los estimulantes no se asociaron de forma significativa a enfermedad cardiovascular (riesgo relativo 1,24; intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento 0,84 a 1,83), aunque no se descartó un aumento modesto del paro cardiaco y las taquiarritmias (). En Suecia, el uso prolongado se asoció a más enfermedad cardiovascular, un 4 por ciento más por cada año de uso, y sobre todo a hipertensión (odds ratio ajustado 1,80 con más de 5 años) (Zhang 2024, ). También hay vasculopatía periférica con fenómeno de Raynaud. Crecimiento. Los estimulantes reducen de forma modesta la talla y el peso esperados en la infancia; el efecto se atenúa con el tiempo, puede depender de la dosis y no parece distinto entre metilfenidato y anfetamina (Faraone 2008, ). La etiqueta pide vigilar talla y peso, e interrumpir el tratamiento si el niño no crece como se espera. Otros. Síndrome serotoninérgico con fármacos serotoninérgicos o inhibidores del citocromo 2D6, convulsiones (se suspende si aparecen), y aparición o empeoramiento de tics y del síndrome de Tourette (etiqueta de la F D A).

Interacciones y contraindicaciones

IMAO: contraindicados, incluidos el linezolid y el azul de metileno intravenoso, y durante los 14 días después de suspenderlos, por la crisis hipertensiva. Acidificantes, como el ácido ascórbico: bajan su nivel y su efecto; ajusta la dosis según la respuesta. Alcalinizantes gastrointestinales o urinarios: se evitan, porque frenan su eliminación. Inhibidores del citocromo 2D6: aumentan la exposición y el riesgo de síndrome serotoninérgico; con otros serotoninérgicos, entre ellos el fentanilo, el litio, el tramadol, el triptófano, la buspirona y el hipérico, sube ese mismo riesgo. Inhibidores de la bomba de protones: adelantan su pico. Puede potenciar a los tricíclicos y a otros simpaticomiméticos, y contrarrestar a los antihipertensivos. El litio puede frenar su efecto anorexígeno y estimulante, y el haloperidol y la clorpromazina su efecto estimulante central (etiquetas de la F D A de Adderall y Adderall XR). Hipersensibilidad a la anfetamina o a los componentes del producto (hay reportes de angioedema y anafilaxia con otras anfetaminas). Uso de un IMAO o en los 14 días siguientes a suspenderlo (etiquetas de la F D A).

Poblaciones especiales

Antes de empezar. Pregunta por cardiopatía, por muerte súbita o arritmia ventricular en la familia, y examina; busca tics o Tourette, y factores de riesgo de manía, como síntomas depresivos o antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar o depresión. El riesgo de abuso se valora al empezar y en cada control (etiquetas de la F D A). Niños. La liberación inmediata se aprueba desde los 3 años y Adderall XR desde los 6. Se controlan talla y peso; en adolescentes con Adderall XR, el peso bajó 1,1 y 2,8 libras de media en las 4 primeras semanas con 10 y 20 miligramos (etiqueta de la F D A). Insuficiencia renal. En la grave (TFG de 15 a menos de 30), Adderall XR baja a 15 miligramos al día en adultos y a 5 miligramos en niños y adolescentes, con tope de 20 miligramos de 6 a 12 años; en la terminal no se recomienda. La etiqueta de la liberación inmediata no da ajuste. Insuficiencia hepática: la etiqueta no da ajuste, y advierte que puede prolongar la exposición. Embarazo y lactancia. Los estudios disponibles no identificaron un riesgo asociado de malformaciones mayores ni de aborto; la lactancia no se recomienda durante el tratamiento. Mayores: Adderall XR no se ha estudiado en ellos (etiqueta de la F D A).

Antes de cerrar

Esto es material docente, no una guía de prescripción. Antes de prescribir, confirma la dosis en la ficha técnica de tu país, porque cambia entre agencias. Y si oyes algo que no cuadra, escríbeme: la página tiene una sección de correcciones.