Naltrexona

Qué es

Naltrexona. Grupo: Antagonista de los receptores opioides, usado en la dependencia del alcohol y en la de opioides. En nomenclatura basada en neurociencias: Antagonista del receptor, sobre Opioide. Antagonista puro de los receptores opioides: compite con los opioides por el receptor y no tiene propiedades agonistas (etiqueta de la F D A). Su efecto se atribuye a ella y a su metabolito, el 6-beta-naltrexol. En PET con [11C]carfentanil, 50 miligramos ocuparon el 93,1 por ciento de los receptores μ en pacientes con dependencia del alcohol homocigotos AA de OPRM1 y el 98,9 por ciento en los portadores del alelo G, sin diferencia significativa (Weerts 2012, ). Bloquea también el κ: 100 miligramos al día durante una semana ocuparon el 92 por ciento de los receptores κ en bebedores intensos, y cuanto mayor fue esa ocupación, menos bajó el consumo; los autores proponen que las afinidades distintas por μ y κ podrían explicar por qué dosis menores rinden a veces más (de Laat 2020, ). Sobre el receptor δ no encontramos medidas en humanos en las fuentes cotejadas.

Dosis y farmacocinética

Dosis de inicio: Alcohol: 50 miligramos una vez al día por boca (etiqueta de la F D A); la guía canadiense de 2023 empieza con 25 miligramos durante 3 días. Opioides: 25 miligramos el primer día, después de 7 a 10 días sin opioides. Inyectable: 380 miligramos intramusculares en el glúteo cada 4 semanas.. El rango habitual va de 50 miligramos al día por boca; en COMBINE se usaron 100 miligramos al día. Inyectable: 380 miligramos cada 4 semanas.. El techo es La etiqueta oral no fija un techo. En los opioides admite 100 miligramos cada dos días o 150 miligramos cada tres. El daño hepático se vio con 300 miligramos al día, unas cinco veces la dosis del bloqueo (etiqueta de la F D A).. La vida media es de Por boca, 4 horas la naltrexona y 13 horas el 6-beta-naltrexol (etiqueta de la F D A). En la inyectable, de 5 a 10 días para las dos (etiqueta de Vivitrol).. Metabolismo: Por boca se absorbe cerca del 96 por ciento, pero el primer paso hepático deja una biodisponibilidad del 5 al 40 por ciento. Las dos moléculas alcanzan el pico en una hora; se une a proteínas en un 21 por ciento, y ella y sus metabolitos salen sobre todo por el riñón, del 53 al 79 por ciento de la dosis (etiqueta de la F D A). La convierte en 6-beta-naltrexol la dihidrodiol deshidrogenasa, una familia de enzimas citosólicas; el citocromo P450 no participa (etiqueta de Vivitrol). En la cirrosis compensada el AUC de la oral sube unas 5 veces y en la descompensada unas 10 (etiqueta de la F D A). La inyectable da un primer pico a las 2 horas y un segundo a los 2 o 3 días (etiqueta de Vivitrol)..

Cómo se sube y cómo se baja

Opioides, por boca: 25 miligramos el primer día y, si no aparecen signos de abstinencia, 50 miligramos al día desde entonces. Si dudas de una dependencia oculta, haz antes la prueba de naloxona: 0,2 miligramos intravenosos y, si no hay abstinencia, otros 0,6 miligramos; o 0,8 miligramos subcutáneos (etiqueta de la F D A). Alcohol: la guía canadiense sube de 25 a 50 miligramos en 2 semanas según tolerancia y sugiere mantenerla 6 meses o más. Inyectable: sin titulación; si se pierde una dosis, la siguiente se pone lo antes posible (etiqueta de Vivitrol).

Para qué se usa

Indicaciones: Estados Unidos, tableta. Tratamiento de la dependencia del alcohol y bloqueo de los efectos de los opioides administrados desde fuera.. Estados Unidos, inyectable mensual (Vivitrol). Dependencia del alcohol en pacientes que pueden abstenerse de forma ambulatoria antes de empezar y que no están bebiendo en la primera inyección; prevención de la recaída en la dependencia de opioides después de la desintoxicación. Alcohol. La revisión Cochrane de Rösner 2010 reunió 50 ensayos y 7.793 pacientes. La naltrexona bajó el riesgo de consumo intenso al 83 por ciento del riesgo con placebo (riesgo relativo 0,83; intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento 0,76 a 0,90) y los días de consumo en un 4 por ciento; el efecto sobre volver a beber cualquier cantidad quedó al borde, sin significación (riesgo relativo 0,96; intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento 0,92 a 1,00). Con la inyectable y con el nalmefeno, en pocos estudios, el efecto no fue significativo (). En el metaanálisis de Jonas 2014, con 122 ensayos, el número necesario a tratar de la oral de 50 miligramos fue de 12 para evitar la vuelta al consumo intenso y de 20 para evitar volver a beber; frente al acamprosato no hubo diferencia en ninguno de los dos desenlaces (). COMBINE. En 1.383 pacientes que ya habían dejado de beber, 16 semanas de naltrexona a 100 miligramos al día con manejo médico dieron más días de abstinencia que el placebo (80,6 por ciento frente a 75,1 por ciento) y menos riesgo de un día de consumo intenso (hazard ratio 0,72; IC 97,5 por ciento 0,53 a 0,98). El acamprosato no se separó del placebo, ni solo ni combinado. Ninguna combinación superó a la naltrexona o a la terapia conductual por separado, y al año de terminar las diferencias ya no eran significativas (Anton 2006, ). La inyectable en el alcohol. En 627 pacientes que seguían bebiendo, 380 miligramos al mes bajaron un 25 por ciento la tasa de días de consumo intenso frente al placebo; el efecto fue mayor en los hombres y en quienes llegaban sin beber (Garbutt 2005, ). En Jonas 2014 no se asoció a menos recaídas, pero sí a menos días de consumo intenso (4,6 puntos porcentuales menos). Opioides. Por boca, el bloqueo funciona y la adherencia falla: en la Cochrane de Minozzi 2011, con 13 ensayos y 1.158 pacientes, no superó al placebo en ningún desenlace principal, y siguió en tratamiento solo el 28 por ciento. Cuando la toma estaba obligada, la retención y la abstinencia mejoraron (riesgo relativo 2,93; intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento 1,66 a 5,18) (). La inyectable resolvió parte del problema: en 250 pacientes desintoxicados en Rusia, la mediana de semanas con abstinencia confirmada fue del 90 por ciento con 380 miligramos al mes y del 35 por ciento con placebo (Krupitsky 2011, ). X:BOT. En 570 pacientes con trastorno por consumo de opioides, aleatorizados a la naltrexona inyectable o a buprenorfina-naloxona durante 24 semanas, el obstáculo fue empezar: recibieron la naltrexona 204 de 283 (72 por ciento) y la buprenorfina 270 de 287 (94 por ciento). Por intención de tratar recayeron más con naltrexona (65 por ciento frente a 57 por ciento; hazard ratio 1,36; intervalo de confianza del noventa y cinco por ciento 1,10 a 1,68), y casi toda la diferencia vino de las recaídas tempranas de quienes no llegaron a la inyección. Entre los que sí empezaron, las recaídas fueron parecidas. Hubo cinco sobredosis mortales, dos con naltrexona y tres con buprenorfina (Lee 2018, ). Para ese inicio, una desintoxicación ambulatoria de 7 días con dosis bajas y crecientes de naltrexona oral logró la inyección en el 56,1 por ciento de los pacientes, frente al 32,7 por ciento con la pauta de buprenorfina (Sullivan 2017, ). Dosis bajas, fuera de etiqueta. Se usan de 1 a 6 miligramos al día. En la fibromialgia, un ensayo cruzado con 31 mujeres encontró más alivio del dolor que con placebo (28,8 por ciento frente a 18,0 por ciento) (Younger 2013, ), pero los dos ensayos paralelos más grandes fueron negativos: 99 mujeres con 6 miligramos durante 12 semanas (Due Bruun 2023, ) y 98 mujeres con 4,5 miligramos durante 12 meses (Rodríguez-Freire 2026, ). En la esclerosis múltiple, un ensayo cruzado mejoró índices de salud mental en los 60 pacientes que terminaron (Cree 2010, ) y otro, con 96, no encontró diferencias en la calidad de vida (Sharafaddinzadeh 2010, ). En la depresión hay un ensayo de 12 pacientes, con 1 miligramos dos veces al día añadido a antidepresivos dopaminérgicos, negativo en la escala de Hamilton y positivo en la MADRS (Mischoulon 2016, ). Con esta evidencia no hay base para recomendarla en ninguna de estas indicaciones.

Lo que lo distingue

Se estudió primero contra la heroína y su evidencia más sólida terminó estando en el alcohol. Los dos ensayos que abrieron ese camino salieron en el mismo número de Archives of General Psychiatry, en noviembre de 1992, uno a continuación del otro (Volpicelli 1992; O'Malley 1992).

Efectos adversos

Lo frecuente: Náuseas, cefalea y mareo. Con la oral, en un estudio abierto en alcoholismo: náuseas 10 por ciento, cefalea 7 por ciento, mareo 4 por ciento, nerviosismo 4 por ciento y cansancio 4 por ciento (etiqueta de la F D A). Con la inyectable, en los ensayos de alcohol: náuseas 33 por ciento frente a 11 por ciento con placebo, y mareo o síncope 13 por ciento frente a 4 por ciento; además, reacciones en el sitio de la inyección (etiqueta de Vivitrol). En la Cochrane, la naltrexona subió las náuseas 10 puntos y la somnolencia diurna 9 frente al placebo. Lo grave, aunque sea raro: Abstinencia precipitada: si quedan opioides en el cuerpo, puede ser tan intensa que obligue a hospitalizar (etiqueta de la F D A). Por eso se piden de 7 a 10 días sin opioides de acción corta, y hasta unas dos semanas tras la buprenorfina o la metadona; ningún método confirma del todo que el tiempo sin opioides fue suficiente (etiqueta de Vivitrol). Sobredosis al dejarla: tras el tratamiento la tolerancia baja, y una dosis que antes se toleraba puede matar al final del intervalo de la inyección, tras una dosis perdida o tras suspenderla; intentar vencer el bloqueo con dosis altas es especialmente peligroso (etiquetas de la F D A y de Vivitrol). En el estudio australiano NEPOD, quienes dejaron la naltrexona tuvieron 39 sobredosis por 100 personas-año, ocho veces más que quienes dejaron un agonista, y el 44 por ciento ocurrió en las dos semanas siguientes a suspenderla (Digiusto 2004, ). Hígado: a dosis altas causa daño hepatocelular; en un estudio de obesidad con 300 miligramos al día subieron las transaminasas 5 de 26 pacientes (19 por ciento), frente a 0 de 24 con placebo. Hay casos de hepatitis y de disfunción hepática importante, y se suspende si aparecen síntomas o signos de hepatitis aguda (etiquetas de la F D A y de Vivitrol). El recuadro negro de hepatotoxicidad se retiró de las dos presentaciones en 2013 y queda la advertencia (Stoddard y Zummo 2015, una carta de dos empleados de Alkermes). Otros: depresión e ideas suicidas, con eventos de tipo suicida en el 1 por ciento con la inyectable frente al 0 por ciento con placebo en los ensayos de alcohol; neumonía eosinofílica; urticaria, angioedema y anafilaxia; y reacciones graves en el sitio de la inyección, algunas con cirugía (etiqueta de Vivitrol).

Interacciones y contraindicaciones

Los opioides: la naltrexona bloquea los medicamentos que los contienen, y quien la toma puede no beneficiarse de ellos (etiquetas de la F D A y de Vivitrol). Si en una urgencia hace falta analgesia, la etiqueta de Vivitrol sugiere la analgesia regional o los analgésicos no opioides; si se usan opioides, la cantidad necesaria puede ser mayor que la habitual (etiqueta de la F D A). Con tioridazina hubo letargo y somnolencia; la seguridad y la eficacia junto al disulfiram no se conocen (etiqueta de la F D A). El citocromo P450 no participa en su metabolismo (etiqueta de Vivitrol). Puede dar reacción cruzada con algunos inmunoensayos de orina para opioides (etiqueta de Vivitrol). Etiquetas de la F D A: pacientes que reciben analgésicos opioides; dependencia actual de opioides; abstinencia aguda de opioides; prueba de naloxona fallida u orina positiva para opioides; hipersensibilidad a la naltrexona (en la inyectable, también a las microesferas de PLG, a la carboximetilcelulosa o a otros componentes del diluyente). La hepatitis aguda y la insuficiencia hepática no figuran como contraindicación en las etiquetas actuales, pero la guía canadiense de 2023 las mantiene.

Poblaciones especiales

Niños y adolescentes: la seguridad por debajo de 18 años no está establecida (etiqueta de la F D A); la guía canadiense acepta ofrecerla a jóvenes caso por caso. En 13 niños con autismo, dosis únicas de 0,5 a 2 miligramos por kilo no cambiaron la tensión, la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma ni las transaminasas (Herman 1993, ). Mayores: en los ensayos de alcohol con la inyectable solo el 2,6 por ciento tenía más de 65 años, y en los de opioides ninguno; como se elimina sobre todo por el riñón, vigila la función renal (etiqueta de Vivitrol). Embarazo: los datos publicados no bastan para estimar el riesgo; en ratas y conejos, con exposiciones altas por boca, hubo pérdidas fetales tempranas sin malformaciones (etiqueta de Vivitrol). Lactancia: la naltrexona y el 6-beta-naltrexol pasan a la leche, sin datos del efecto en el lactante (etiqueta de Vivitrol). Insuficiencia renal: la inyectable no cambia en la leve (aclaramiento de 50 a 80 mililitros/min); en la moderada y la grave no se estudió. Insuficiencia hepática: el AUC de la oral sube unas 5 veces en la cirrosis compensada y 10 en la descompensada; la inyectable no cambia en Child-Pugh A y B, y la C no se estudió.

Antes de cerrar

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